El tratamiento más ampliamente aceptado para la disección aguda de aorta tipo B (DAAB) no complicada es un manejo conservador mediante tratamiento médico óptimo (TMO), reservándose la reparación endovascular torácica aórtica (TEVAR) en caso de complicaciones como rotura, síndrome de malperfusión, dolor refractario o recurrente e hipertensión no controlada. La TEVAR es un procedimiento no exento de riesgos, pudiendo provocar complicaciones como la disección retrógrada hacia aorta ascendente, fenómeno de “pico de pájaro” que conduce al colapso protésico o endofugas tipo IA, entre otras, especialmente cuando se requieren procedimientos adicionales en los troncos supraaórticos (TSA). Sin embargo, los beneficios en la supervivencia a medio y largo plazo del implante de estas endoprótesis ante la presencia de complicaciones en la DAAB parecen compensar la morbimortalidad perioperatoria. El uso y las indicaciones de la TEVAR en la DAAB no complicada no está tan claro y continúa siendo motivo de debate en continua evolución.

El objetivo de este estudio fue analizar los resultados de la TEVAR realizada en la DAAB complicada y no complicada en el Registro Global de Tratamiento Endovascular de la Aorta de WL Gore (GREAT). Se analizaron retrospectivamente 5014 pacientes, de los cuales a 172 se le realizó TEVAR en situación de DAAB. De estos procedimientos, 102 fueron DAAB complicadas y 70 no complicadas. Hubo mayor implicación de procedimientos que involucraban los TSA en la DAAB complicada vs. la no complicada (45,1% vs. 21,4%, p = 0,002). También presentaron una estancia media hospitalaria más larga (14,3 vs. 9,8 días, p = 0,002) los pacientes del grupo de DAAB complicada respecto al grupo sin complicaciones. No hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 30 días (2,9% en la DAAB complicada y 1,4% en la no complicada) ni en las complicaciones aórticas (8,8% vs. 5,7%). La supervivencia libre de eventos aórticos a los 3 años fue similar en ambos grupos (62,9% vs. 70,6%).

Los autores concluyen que los pacientes con DAAB del registro GREAT tratados mediante TEVAR, independientemente de si fueron casos complicados o no complicados, tuvieron una incidencia de complicaciones perioperatorias y una mortalidad baja y similar. Los resultados a medio plazo en ambos grupos fueron satisfactorios.

COMENTARIO:

La guía en el manejo de la disección de aorta tipo B de la STS/AATS publicadas en 2022 es clara. La TEVAR es indiscutiblemente el tratamiento de elección en la DAAB complicada, al igual que lo es el TMO en la DAAB no complicada. Por otro lado, la TEVAR en la DAAB no complicada sigue siendo un tema controvertido. A lo largo del tiempo la TEVAR en este escenario ha ido ganando terreno en los últimos años; sin embargo, el grado de recomendación en esta última guía todavía no es alto (clase de recomendación IIb), afirmando que la TEVAR profiláctica puede ser considerada en la DAAB no complicada para reducir el riesgo de muerte y los eventos adversos a largo plazo relacionados con la aorta.

El TMO, que fundamentalmente consiste en el control de la tensión arterial por debajo de 120/80 mmHg y una frecuencia cardíaca menor de 70 latidos por minuto, ha demostrado en la DAAB no complicada unos resultados excelentes resultados intrahospitalarios y de supervivencia a 1 año. Sin embargo, multitud de registros y un ensayo clínico nos han demostrado que estos pacientes a lo largo del tiempo desarrollan aneurismas en una proporción cercana al 70% y una mortalidad entre los 3-5 años del 25-30%.

Los únicos dos ensayos clínicos que comparan TMO con TEVAR en DAAB no complicada aportan datos a favor de la TEVAR muy relevantes, pero todavía insuficientes. El estudio INSTEAD XL demostró que la TEVAR realizadas entre la semana 2 y 52 tras el síndrome aórtico agudo (fase subaguda y crónica) mejora la supervivencia a 5 años y retrasa la progresión de la enfermedad comparado con TMO aislado. Por otro lado, el estudio ADSORB que sí que compara TMO con TEVAR sin esperar a la fase subaguda, demostró una reducción del diámetro y una trombosis de la luz falsa con el uso de endoprótesis, pero todavía no tenemos información sobre la repercusión de esto a largo plazo. Los estudios observacionales que comparan TMO con TEVAR en este escenario son escasos y proporcionan resultados no claros y en ocasiones contradictorios.

Spinelli y cols., en este estudio realizado con pacientes del registro GREAT aportan su granito de arena al añadir evidencia a favor de la seguridad y eficacia de la TEVAR en la DAAB no complicada. Los resultados del registro GREAT son fruto del análisis de pacientes del mundo real. Se analizan un total de 172 pacientes con DAAB tratados mediante TEVAR con prótesis Gore TAG entre 2010 y 2016. En el grupo con DAAB complicada, se confirma que la TEVAR es el tratamiento de elección. Sin embargo, el valor real de este estudio nos lo proporciona los resultados en los pacientes con DAAB no complicada. La mortalidad a los 30 días, 1 y 3 años fue del 1,4%, 3,2% y 9,6%, respectivamente, cifras equivalentes o mejores que los resultados de otros trabajos que analizan el TMO de forma aislada. Además, la supervivencia libre eventos aórticos (evento compuesto que incluye reintervención, ictus, daño espinal, crecimiento de aneurisma, disección retrógrada o persistencia de la luz falsa) fue del 77% y 71% a 1 y 3 años, respectivamente. Estos datos confirman la seguridad perioperatoria de la TEVAR para los pacientes con DAAB no complicada, y demuestran que la TEVAR no es inferior al TMO a corto plazo. Desafortunadamente, el seguimiento medio de este estudio fue relativamente corto (2 años), y hay poca información disponible para valorar la eficacia en la remodelación aórtica, como pueden ser los cambios en la luz falsa y verdadera. En otro orden de ideas, desde hace años se sabe que existen una serie de características anatómicas como pueden ser un diámetro aórtico > 40 mm, diámetro inicial de la luz falsa > 22 mm, desgarro intimal cerca de arteria subclavia, entre otros que, ante su presencia, el paciente queda clasificado como de alto riesgo para desarrollar complicaciones tardías. En este estudio hubiese sido de gran interés saber qué pacientes presentaban estos factores de riesgo y su evolución en función del tratamiento.

En ausencia de ensayos clínicos aleatorizados, la información de este subgrupo de pacientes que proviene de registros como el presente, es valiosísima para avanzar en el conocimiento de la mejor terapia. En los pacientes con DAAB no complicada de bajo riesgo, parece prudente primero abogar a favor de un TMO, y en un segundo tiempo aún por determinar, valorar una TEVAR electiva en función de las circunstancias de cada caso. Sin embargo, dado los pobres resultados a largo plazo del TMO en la DAAB no complicada y la creciente evidencia de la seguridad y eficacia de la TEVAR en este grupo de pacientes, en ocasiones la terapia endovascular, sobre todo en aquellos pacientes etiquetados como de alto riesgo de complicaciones tardías, podría ser la primera opción terapéutica. Esta sería la verdadera metamorfosis del manejo de la DAAB no complicada; el cambio es la única cosa inmutable, y en este campo no iba a ser la excepción.

REFERENCIAS:

1. Spinelli D, Weaver FA, Azizzadeh A, Magee GA, Piffaretti G, Benedetto F, et al. Endovascular treatment of complicated versus uncomplicated acute type B aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Jan;165(1):4-13.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.01.027.

2. MacGillivray TE, Gleason TG, Patel HJ, Aldea GS, Bavaria JE, Beaver TM, et al. The Society of Thoracic Surgeons/American Association for Thoracic Surgery Clinical Practice Guidelines on the Management of Type B Aortic Dissection. Ann Thorac Surg. 2022 Apr;113(4):1073-1092. doi: 10.1016/j.athoracsur.2021.11.002.