Cuando se apuesta por el tratamiento abierto de los aneurismas de la aorta torácica o toracoabdominal, a pesar del esfuerzo que supone para el paciente y sus cirujanos, parece obtenerse la sensación de que se ha ofrecido una opción de tratamiento más resolutiva. El TEVAR/EVAR, sin embargo, obliga a mantener un seguimiento donde, por desgracia, los eventos adversos como la aparición de endofugas, aunque afortunadamente poco frecuentes, no son imposibles.

No obstante, los pseudoaneurismas anastomóticos tardíos de la aorta torácica descendente y toracoabdominal existen, y representan una de las complicaciones más temidas tras la cirugía aórtica abierta. Y es que, aunque francamente raros, su potencial de rotura y la complejidad de su reparación los convierten en un desafío quirúrgico de primer orden. Es por ello por lo que, en este trabajo, Nowrouzi et al. presentan la experiencia de una unidad de referencia a lo largo de tres décadas, analizando la evolución desde la cirugía abierta hacia el tratamiento endovascular y comparando resultados precoces y a largo plazo.

El estudio es un análisis retrospectivo de una base de datos prospectiva de un único centro, que incluye 108 reparaciones de pseudoaneurismas anastomóticos distales en 102 pacientes previamente intervenidos de la aorta descendente. La cohorte es representativa de una población especialmente compleja: alta prevalencia de enfermedad aórtica hereditaria, múltiples reintervenciones previas e incluso un porcentaje significativo de infección asociada.

Uno de los aspectos más relevantes del trabajo es la clara transición temporal en la estrategia terapéutica. Antes de 2005, la reparación abierta era prácticamente la única opción; tras la aprobación de las endoprótesis torácicas para esta indicación, el uso de TEVAR aumenta de forma progresiva hasta representar casi la mitad de los casos en la era contemporánea. Esta evolución no es casual, sino que refleja un cambio conceptual en el abordaje de estas reintervenciones, tradicionalmente marcadas por una elevada morbimortalidad.

Los resultados precoces muestran una diferencia llamativa entre ambos grupos: ausencia de mortalidad y eventos adversos mayores en el grupo endovascular frente a una mortalidad operatoria del 9% y una tasa de eventos adversos del 15% en el grupo quirúrgico abierto. Sin embargo, esta aparente superioridad del TEVAR debe interpretarse con cautela. Los autores reconocen, y los datos lo confirman, un importante sesgo de selección: los pacientes tratados de forma abierta presentaban con mayor frecuencia infección activa, pseudoaneurismas de parches viscerales y una anatomía claramente desfavorable para el tratamiento endovascular.

El análisis de resultados tardíos es igualmente ilustrativo. A pesar de la baja tasa de fracaso de la reparación (9% a 5 años, 14% a 10 años), la supervivencia global es limitada, con apenas un 29% a los 10 años. Este dato subraya que el pseudoaneurisma anastomótico no es un problema aislado, sino un marcador de enfermedad aórtica avanzada y de pacientes con una carga comórbida muy elevada, bien sea por su colagenopatía o por una condición aterosclerótica muy extendida. Resulta especialmente relevante que no se observen diferencias significativas en la incidencia acumulada de fracaso de la reparación entre cirugía abierta y TEVAR a medio plazo, lo que refuerza la idea de que la durabilidad sigue siendo un punto débil en ambos enfoques.

Desde el punto de vista técnico, el trabajo aporta información valiosa sobre la selección del abordaje. La reparación endovascular se muestra especialmente atractiva en pseudoaneurismas de parches intercostales o anastomosis sobre injerto, incluso en pacientes con enfermedad hereditaria, siempre que existan zonas de anclaje protésicas. Por el contrario, la infección continúa siendo el talón de Aquiles del tratamiento endovascular y mantiene a la cirugía abierta como la opción preferente en estos casos.

Los autores concluyen que los pseudoaneurismas anastomóticos tardíos son complicaciones graves pero tratables, tanto mediante cirugía abierta como mediante abordaje endovascular, con resultados aceptables. El TEVAR ofrece excelentes resultados precoces en pacientes seleccionados, mientras que la infección y determinadas consideraciones anatómicas siguen haciendo necesaria la cirugía abierta. La durabilidad de ambas estrategias continúa siendo una preocupación, lo que justifica un seguimiento radiológico estricto a largo plazo para el tratamiento endovascualr pero también para el abierto.

COMENTARIO:

Este trabajo confirma lo que muchos cirujanos aórticos perciben en la práctica diaria: el tratamiento de los pseudoaneurismas anastomóticos ha dejado de ser un terreno exclusivamente quirúrgico para convertirse en un escenario híbrido, donde la selección del paciente es clave. La serie, una de las más amplias publicadas hasta la fecha, aporta una visión honesta y realista, lejos de comparaciones simplistas entre técnicas.

Quizá el mensaje más importante no sea la aparente superioridad precoz del TEVAR, sino la constatación de que estamos tratando pacientes con una historia aórtica larga, compleja y con múltiples intervenciones previas. En este contexto, el objetivo razonable no siempre es la “solución definitiva”, sino una reparación segura, con baja agresividad y que preserve opciones futuras. La ausencia de mortalidad precoz en el grupo endovascular es muy atractiva, pero no debe llevarnos a banalizar un problema cuya historia natural sigue marcada por una elevada mortalidad tardía. Y, de hecho, el trabajo no consigue responder dudas al respecto del tratamiento endovascular en casos de infección rechazados para tratamiento abierto, donde combinado con terapia antibiótica supresora de por vida podría proporcionar supervivencias muy superiores a las de proezas abiertas con alto riesgo de acabar en mors in taula.

Hasta ahora, parecía que lo complicado endovascular podría resolverse por vía endovascular o abierta y lo complicado abierto parecía que sólo tenía la opción abierta. Este trabajo desafía estas premisas y, al ser un campo en verdadera expansión, puede abrir la puerta a futuras estrategias endovasculares más complejas, como el uso de endoprótesis fenestradas o ramificadas en pseudoaneurismas de parches viscerales, un campo aún en desarrollo y que requerirá series específicas y seguimiento prolongado antes de consolidarse. Con la misma filosofía, y aunque se trate de un escenario diferente como la trombosis de bypass aortobifemoral en síndrome de Leriche, en nuestro centro planteamos alternativas endovasculares como el rescate con EVAR asegurando bien la salida distal (profundoplastia) antes de optar por una opción tan denostada como el bypass áxilo-bifemoral.

REFERENCIA:

Nowrouzi R, Green SY, Nguyen LH, et al. Three-decade evolution from open to endovascular aortic repair of late anastomotic pseudoaneurysm of the descending thoracic or thoracoabdominal aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 2026;171:74–81.