La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es una reacción rara y potencialmente mortal a la heparina en la que un paciente desarrolla anticuerpos contra un complejo de heparina-factor 4 plaquetario (PF4). Esto induce una activación plaquetaria, produciendo trombocitopenia, así como un riesgo elevado de trombosis venosa y arterial, que ocurre hasta en el 50% de los pacientes si no reciben adecuado tratamiento.
El diagnóstico y tratamiento de la TIH puede ser un desafío, especialmente en pacientes que requieren anticoagulación sistémica en el contexto perioperatorio de cirugía cardíaca o vascular.
El objetivo de este estudio radica en conocer la incidencia, los factores de riesgo y complicaciones asociados a TIH en pacientes postoperados de cirugía cardíaca, y analizar el consumo de recursos que suponen a nivel hospitalario. Se trata de un análisis retrospectivo, realizado en EEUU (Maryland) del año 2012 a 2020. De los 33.583 pacientes intervenidos de cirugía cardíaca obtenidos a través de la base de datos de la comisión de costes del servicio de salud de Maryland, 184 (0,55%) fueron diagnosticados en el postoperatorio de TIH, permaneciendo estable a lo largo de todo el periodo del estudio. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años y con diagnósticos identificados mediante CIE-9 y CIE-10. Se compararon las complicaciones postoperatorias (hemorragias, ictus, eventos tromboembólicos), duración de la estancia hospitalaria, mortalidad, necesidad de reingreso y costes más relevantes (tanto del ingreso por la cirugía, como de los reingresos posteriores) entre los pacientes postoperados con y sin TIH.
Los pacientes con TIH fueron más añosos (> 80 años; p < 0,001) y presentaron enfermedad más grave al ingreso (p < 0,001). Asimismo, los pacientes con TIH tuvieron mayor mortalidad (13.6% vs. 2.3%; p < 0,001), estancia hospitalaria más larga (21 vs. 7 días; p < 0,001), gastos hospitalarios más elevados ($123.160 vs. $45.303; p < 0,001), más riesgo de complicaciones de sangrado (7,6% vs. 1,1%; p = 0,002), y eventos tromboembólicos (9,8% vs. 1,1%; p < 0,001), incluso después del análisis mediante análisis de propensiones. Los pacientes con TIH tuvieron una tasa de reingreso mayor que los pacientes sin TIH, estando en el límite de la significación estadística (63,4% vs. 53,3%; p = 0,05); sin embargo, no hubo diferencias en la mediana de número de reingresos ni en los gastos totales generados por ambos grupos de pacientes durante los periodos de reingreso.
Los autores concluyen que los pacientes con TIH no solo tienen peor evolución y más complicaciones en el ingreso tras el postoperatorio de cirugía cardíaca, sino que además generan más gastos en el ingreso primario. Visto esto, expresan la necesidad, de buscar e implementar estrategias que minimicen el riesgo de TIH en estos pacientes.
COMENTARIO:
Como hemos comentado, la TIH es una complicación rara, pero dados los factores de riesgo para su presentación (edad avanzada, cirugía, sexo femenino, usos de heparina no fraccionada previos, especialmente a dosis terapéuticas, fallo renal y uso de terapias de ultrafiltrado…), tiene una prevalencia mayor (1-3%) en los pacientes con patología cardiovascular, y más si precisan un tratamiento quirúrgico.
Es importante saber que no existe una dosis de heparina que sea lo suficientemente baja para prevenir el desarrollo de TIH, incluso los lavados de heparina o los catéteres unidos a heparina pueden ser suficiente, así como que se puede dar con exposición a heparina de cualquier tipo, independientemente de la vía de administración o la duración de la exposición. Eso sí, el diagnóstico requiere obligatoriamente una trombopenia marcada (caída brusca o del 50% con respecto al recuento basal) y una prueba positiva para anticuerpos PF4-heparina, sin otras causas aparentes que justifiquen esta trombocitopenia. Es importante recalcarlo, dado el amplio abanico de diagnóstico diferencial de trombopenia en estos pacientes (hemorragia, sepsis, CID, consumo por CEC…). La presencia aislada de estos anticuerpos no aumenta el riesgo cardioembólico en estos pacientes, de hecho, en las guías no está recomendada una determinación rutinaria. Este punto es una de las mayores limitaciones del estudio, dado que no se conoce como se realizó el diagnóstico de TIH, ni cual fue la vía de exposición a la heparina; así como los diagnósticos tanto de TIH como del resto de patologías dependieron de si se codificaron o no mediante el CIE. Además, el código de eventos trombóticos en el CIE no especifica el momento en el que se presentaron los mismos. Todo ello puede conllevar a que haya variables no medidas que puedan haber confundido las asociaciones identificadas.
De forma habitual, la TIH aparece entre 5-10 días tras la exposición a la heparina, lo que justifica en el estudio altas más tardías con mayor estancia hospitalaria, a pesar de no tener otras complicaciones quirúrgicas. Por otro lado, la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre el número medio de reingresos y los costes hospitalarios generados en estos, entre ambos grupos de pacientes, nos sugiere que las mayores implicaciones de esta patología en cuanto a la morbimortalidad se presentan en el momento agudo, por tanto, es allí donde tenemos que focalizar nuestra atención.
Lo primero que tenemos que saber es que la evidencia disponible para guiar el manejo en este contexto es limitada. No solo por la incidencia de dicha patología, sino por su dificultad en el diagnóstico, sobre todo cuando el paciente requiere una cirugía urgente que no permite la evaluación completa de la presencia de TIH en el período preoperatorio, y si durante el manejo intraoperatorio no es posible evitar por completo la exposición a la heparina.
Según las recomendaciones de las guías, las bases del tratamiento se centran en evitar la exposición innecesaria a cualquier tipo de heparina y control estrecho de las complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas, con una monitorización adecuada, tanto clínica como del recuento de plaquetas. Muchos laboratorios hospitalarios no realizan pruebas funcionales de anticuerpos PF4-heparina, y el envío de las pruebas puede tardar varios días. Esto implica que, el marco terapéutico puede cambiar mucho, en función de la urgencia de la cirugía.
En pacientes con necesidad de procedimientos urgentes, es necesario establecer un diagnóstico de sospecha. Este diagnóstico se realiza con una escala validada, denominada 4Ts, donde se evalúa: grado de trombocitopenia, temporalidad entre la misma y administración de heparina, presencia de trombosis y de otras causas de trombocitopenia. Si la probabilidad es alta en un paciente con necesidad de cirugía urgente se trata como si tuvieran TIH, hasta el resultado de las pruebas definitivas. Las alternativas en el tratamiento en estos pacientes son:
- Realización de plasmaféresis o administración de inmunoglobulina intravenosa, previamente a la cirugía, si no es posible evitar la heparinización.
- Uso de anticoagulante alternativo como bivalirudina, argatroban o fondaparinux, según el contexto y la potencia de anticoagulación necesaria.
- Coadministrar un agente antiplaquetario con heparina (antagonista del receptor de la glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa), tirofiban).
- Coadministrar epoprostenol con heparina.
Todos estos enfoques pueden ser opciones razonables para el tratamiento de TIH, aunque el nivel de evidencia no es alto y no hay razones de peso para seleccionar uno sobre el otro. En general, la elección depende de los conocimientos, la experiencia y la disponibilidad institucional, lo que parece razonable.
En caso de cirugía electiva, el algoritmo de actuación está más claro, dado que en muchas de las ocasiones en estos pacientes es posible afinar en el diagnóstico, incluso tal y como consta en las recomendaciones, retrasar la cirugía siempre que sea posible. Lo ideal, sería demorar la cirugía hasta que los anticuerpos PF4-heparina se vuelvan indetectables, lo que normalmente se demora aproximadamente tres meses (hasta 100 días).
En ambos escenarios quirúrgicos e independientemente de la opción elegida para el manejo pre o intraoperatorio, toda anticoagulación postoperatoria ya sea terapéutica o profiláctica, en un paciente diagnosticado de TIH, debe realizarse con un agente sin heparina. Sin embargo, no está indicado reiniciar la anticoagulación específicamente para la TIH en personas reexpuestas a la heparina, a menos que desarrollen trombocitopenia recurrente debido a una recurrencia de la TIH.
Recopilando la evidencia acerca del tema, podemos estar seguros de que la TIH tiene un impacto negativo sobre el pronóstico de nuestros pacientes. No obstante, la incertidumbre en el conocimiento y manejo de esta patología aún es un reto que nos impide relajarnos y nos obliga a seguir de cerca a todo paciente con trombocitopenia significativa en el postoperatorio de una cirugía cardiovascular.
REFERENCIA:
Yesantharao LV, Etchill EW, Canner J, Alejo D, Choi CW, Lawton JS, et al. Heparin-Induced Thrombocytopenia After Cardiac Surgery-A Statewide Review of Health Care Utilization. Ann Thorac Surg. 2024 Jan;117(1):221-228. doi: 10.1016/j.athoracsur.2022.07.049.
