A pesar de los avances en la cirugía de la disección aguda de aorta tipo A (DAAA) y sus resultados en las últimas cuatro décadas, la tasa de morbimortalidad sigue siendo alta, fluctuando entre el 10% y el 26%, especialmente en pacientes con un colapso severo de la luz verdadera (LV) y en casos de síndrome de malperfusión.
La técnica del trompa de elefante congelado (FET- frozen elephant trunk) para la DAAA, desarrollada en la década de los 90 por Kato et al., se ha vuelto cada vez más popular debido a sus beneficios potenciales, como mejorar el síndrome de malperfusión mediante la trombosis de la falsa luz (FL) y reducir la necesidad de reoperaciones. Se cree que la técnica del FET permite una remodelación aórtica adecuada al cubrir la porción inicial de la aorta descendente con una endoprótesis. Sin embargo, existe la posibilidad de causar isquemia de la médula espinal (IME) cuando se utiliza un stent con una longitud superior a 150 mm o cuando la cobertura del FET se extiende por debajo de T8-10. Por otro lado, se ha informado que una cobertura insuficiente de la aorta descendente está asociada con una mayor necesidad de una segunda intervención. La longitud óptima del stent del FET y su posición distal para lograr una remodelación aórtica adecuada y mejorar el síndrome de malperfusión distal, al mismo tiempo que se evita la IME, aún no están claras en pacientes con DAAA que se someten a una reparación total del arco aórtico. Estudios recientes, respaldados por buenos resultados clínicos, sugieren una estrategia de proximalización de la anastomosis distal como enfoque prometedor.
En el Hospital Universitario de Akita, Japón, desde 2014, se ha implementado una estrategia que consiste en desplegar el FET desde la zona 0 aórtica hasta la aorta descendente, utilizando stents de diferentes longitudes (60, 90, 120 o 150 mm). Este enfoque se ha caracterizado por ser de fácil y segura aplicación, y ha arrojado resultados postoperatorios satisfactorios. El propósito de este estudio fue investigar la longitud óptima del stent y la ubicación distal del FET en pacientes con DAAA sometidos a reparación total del arco aórtico, donde el FET se implanta desde la zona 0 aórtica.
Para dicho efecto, entre octubre de 2014 y abril de 2021, 191 pacientes (grupo FET-150: 37 pacientes; longitud del stent, 150 mm; 66,3 años y grupo FET-no-150: 154 pacientes; 60, 90 o 120 mm; 64 años) se sometieron a reparación total del arco con FET para DAAA utilizando la prótesis Frozenix® (Japan Lifeline®) con la estrategia de «reparación del arco en zona 0». En el grupo FET-150, el extremo proximal del stent se colocó a nivel del origen de la arteria innominada del arco. En el grupo FET-no-150, se posicionaba el extremo distal del stent justo proximal al nivel de la válvula aórtica utilizando ecocardiografía transesofágica (ETE). En ambos grupos la anastomosis distal se realizó tras recortar la prótesis de poliéster sin stent con 4 ramas (para el reimplante individual de los 3 troncos supraaórticos y otra para la perfusión del hemicuerpo inferior tras la finalización de la anastomosis distal) suturándola a la pared aórtica a 1 o 2 cm proximal al origen de la arteria innominada.
Los extremos distales del stent se posicionaron de la siguiente manera en los niveles de las vértebras torácicas (T): En T4-5 (0%), en T6-7 (32,4%), en T8-9 (67,6%), en T10 (0%) en el grupo FET-150, y en T4-5 (3,9%), en T6-7 (63,6%), en T8-9 (31,8%), en T10 (0,7%) para grupo FET-no-150. No se observaron diferencias entre grupos en la mortalidad postoperatoria. La incidencia de síndrome de malperfusión distal residual postoperatoria y la IME de inicio nuevo en los grupos FET-150 versus FET-no-150 fue del 2,7% versus 6,5% (p = 0,62) y 0% versus 1,9% (p = 1,00), respectivamente.
Los autores concluyen que la posición del FET con el extremo distal alrededor de T8 puede reducir el síndrome de malperfusión distal residual cuando se implanta un FET con un stent de 150 mm desde la zona 0 aórtica en pacientes con DAAA que se someten a reparación total del arco.
COMENTARIO:
En la mayoría de los centros, el enfoque conservador con cirugía de hemiarco sigue siendo la técnica preferida para tratar la DAAA, ya que la prioridad es salvar la vida del paciente. Sin embargo, esta técnica en la mayoría de los casos deja una disección residual distal. Por lo tanto, en determinadas circunstancias, se está promoviendo una estrategia más agresiva que implica el reemplazo completo del arco aórtico para prevenir futuras complicaciones, aunque esta técnica conlleva un riesgo significativo, especialmente en centros con poca experiencia. En este contexto, el uso de la técnica del FET se ha convertido en una alternativa quirúrgica con indicaciones en las que existe consenso en la mayoría de las guías clínicas, que incluyen: 1) rotura del arco aórtico distal y/o aorta torácica descendente proximal; 2) síndrome de malperfusión; 3) pacientes menores de 70 años sin comorbilidades significativas.
El FET mejora el flujo sanguíneo hacia la LV al cubrir roturas en la íntima de la aorta torácica descendente y reduce la presión en la FL, mejorando el síndrome de malperfusión. Además, disminuye el riesgo de dilatación en la FL distal, promoviendo una remodelación adecuada de la aorta y reduciendo la mortalidad tardía y la necesidad de cirugías adicionales a menos del 20%. Cuando se considera un reemplazo completo del arco aórtico para prevenir complicaciones a largo plazo, el FET ofrece una recuperación postoperatoria más favorable en comparación con la técnica de la trompa de elefante clásica, además de reducir la necesidad de procedimientos posteriores. Algo muy relevante, pero poco comentado es que, la anastomosis distal en el FET en comparación a la trompa de elefante clásica es más segura y hemostática, como consecuencia de la trombosis casi inmediata de la FL.
Takagi et al. presentan un estudio de gran relevancia que aporta nueva información valiosa, clasificable en cuatro puntos de importancia decreciente:
- El despliegue de la prótesis mediante FET hasta el nivel de T8 no incrementa el riesgo de IME y puede mejorar el síndrome de malperfusión distal en pacientes con DAAA. Hasta este momento, se había insinuado que posicionar una FET aproximadamente a nivel de T8 podría incrementar la probabilidad de IME. Esto se evidencia en el metaanálisis más actual y sólido, publicado por Preventza O et al. en 2020, que abarcó un total de 35 estudios con más de 3.000 pacientes sometidos a FET, y que reveló una asociación significativa entre las FET con endoprótesis de longitud >15 cm o aquellas que llegaban hasta T8 o más allá, y la IME.
- Si se utiliza una prótesis de 15 cm liberada desde la zona 0 a nivel de la arteria innominada, la parte distal del stent de la endoprótesis queda posicionada a nivel de T8-9, con muy bajas probabilidades de sobrepasar este nivel. Este fenómeno parece ser válido en la mayoría de los pacientes de ascendencia japonesa, quienes tienden a tener una estatura no muy elevada. Por lo tanto, es muy probable que esta observación pueda extrapolarse a nuestra propia población. Dicho de otro modo, la prótesis de 15 cm liberada a nivel de la arteria innominada, incluso sin mediciones precisas, es muy improbable que quede por debajo de T10, lo cual sería peligroso.
- Técnica quirúrgica novedosa con liberación de prótesis en el cayado aórtico y realización de anastomosis distal, siempre en la zona 0. A diferencia de la técnica más convencional en prótesis de nuestro ámbito, en la que se recomienda la liberación y anastomosis en la zona 2, entre la arteria carótida izquierda y la arteria subclavia izquierda, que generalmente se liga proximalmente en la aorta y se reimplanta de forma aislada.
- La ETE se presenta como una herramienta valiosa para evitar sobrepasar los límites que conllevan un mayor riesgo de IME, al menos en el caso de prótesis con longitudes inferiores a 15 cm. Al liberar la prótesis en el punto en el que la posición distal de la endoprótesis no excede el plano proximal, justo donde se encuentra la válvula aórtica, se parece garantizar un posicionamiento que rara vez cae por debajo de T10. Este truco práctico y sencillo, aunque no sea completamente preciso, puede resultar de gran utilidad para ajustar la zona de liberación de la prótesis en unos pocos centímetros.
La prótesis Frozenix® (Japan Lifeline®) comercialmente no disponible en España, guarda una gran similitud con los dos dispositivos más ampliamente utilizados en nuestro país, la prótesis E-vita Open Plus® (Jotec®) y Thoraflex Hybrid® (Vascutek Terumo®). La diferencia principal radica en la ausencia de un collar para la anastomosis en la prótesis Frozenix®, lo que implica la necesidad de recortar la prótesis después de liberar el stent de la endoprótesis. De esta manera, tras ajustar la longitud de la prótesis de Dacron, se procede a realizar la anastomosis distal. El resto de los pasos del procedimiento utilizando la prótesis Frozenix® son prácticamente idénticos a los que se llevan a cabo en nuestros hospitales.
Es crucial destacar que la IME constituye un evento adverso devastador que, en cierta medida, podría prevenirse al utilizar endoprótesis con una longitud inferior a 15 cm o al posicionarlas por encima de T8. Por otro lado, dejar una porción significativa de aorta disecada sin cubrir, especialmente por encima de T4-5, generalmente con prótesis de corta longitud (60-90 mm), podría estar relacionado con la falta de resolución del síndrome de malperfusión. No obstante, la mala perfusión no solo depende de esto último, sino de otros factores, como el tiempo transcurrido desde el inicio de la disección hasta la restauración del flujo sanguíneo en el órgano afectado. La técnica de liberación, que siempre se realiza a nivel de la arteria innominada y que se ha desarrollado en este hospital con prótesis de 15 cm, parece abordar ambos problemas con un alto grado de fiabilidad, dado que se cubriría gran parte de la aorta disecada resolviendo el síndrome de malperfusión, sin sobrepasar prácticamente nunca T8-9, así evitando la IME.
A pesar de que este estudio resulta sumamente interesante desde una perspectiva educativa y práctica, es importante subrayar que se trata de un estudio retrospectivo y unicéntrico. La falta de significación en la menor incidencia del síndrome de malperfusión observada con las prótesis de 15 cm (2,7% versus 6,5%) podría atribuirse al limitado poder estadístico de la investigación. Sin embargo, es arriesgado afirmar, como lo hacen los autores en sus conclusiones, que esta prótesis podría asociarse a una menor incidencia de dicho síndrome en base a un estudio de esta naturaleza. Es evidente que se requieren más investigaciones antes de llegar a una conclusión definitiva sobre la longitud ideal de la endoprótesis. Para abordar esta cuestión de manera precisa, debemos tener en cuenta las diferencias anatómicas entre los pacientes, que pueden variar en términos de constitución física, longitud y forma de la aorta. En la actualidad, con la disponibilidad generalizada de pruebas de imagen altamente precisas como el angioTAC en nuestros hospitales, se ha vuelto esencial realizar un cálculo preciso y personalizado de la longitud y el tamaño de la aorta al considerar la aplicación de la técnica FET. Esto garantiza la selección de la prótesis más adecuada para cada paciente.
REFERENCIA:
Takagi D, Yamamoto H, Kadohama T, Kiryu K, Wada T, Igarashi I. Optimal stent length and distal positioning of frozen elephant trunks deployed from the aortic zone 0 for type A acute aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Jan;167(1):15-25.e2. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.03.007.
