El tratamiento de la patología aórtica en el cayado aórtico y sus segmentos cercanos sigue siendo un desafío técnico para los cirujanos cardiovasculares y vasculares, conllevando un alto riesgo para los pacientes debido a su probabilidad elevada de accidente cerebrovascular, mortalidad y otras complicaciones después de la operación. Actualmente, el enfoque quirúrgico no se limita únicamente al arco aórtico y la porción inicial de la aorta, sino que también abarca la sección descendente de la misma. La técnica conocida como trompa de elefante congelada (FET, por sus siglas en inglés), emplea un dispositivo híbrido que combina un injerto tradicional con una endoprótesis vascular con stent que permite, además, tratar la aorta torácica descendente patológica. Este enfoque está siendo cada vez más utilizado, tanto en síndromes aórticos agudos como aneurismas de aorta complejos que afecten cayado y aorta descendente tal y como tratamos en otras entradas del blog. Entre los posibles beneficios de la técnica FET se incluye una remodelado favorable de la aorta distal, tanto a corto como a largo plazo, en casos de disecciones agudas tipo 1 de DeBakey, así como la mejora o resolución del síndrome de malperfusión distal.
El Thoraflex® híbrido es uno de los cinco dispositivos aprobados en el mundo para la reparación mediante FET. Desde su aprobación en 2012, se han observado resultados clínicos satisfactorios a corto y medio plazo, con tasas aceptables de mortalidad perioperatoria, isquemia medular espinal (IME) y accidente cerebrovascular (ACV). Sin embargo, existe una complicación particular de este tipo de dispositivos, la trombosis en la porción de la endoprótesis con stent del injerto híbrido, de la que no tenemos apenas conocimiento sobre su incidencia, impacto clínico y factores predisponentes. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la frecuencia e impacto clínico de las complicaciones tromboembólicas (TE) después de la reparación mediante FET utilizando el dispositivo híbrido Thoraflex®. Para tal efecto, incluyeron 128 pacientes consecutivos (edad media 67,9 años; 31,0% mujeres) sometidos a reparación del arco aórtico con FET utilizando Thoraflex® entre septiembre de 2014 y mayo de 2021 en 4 centros canadienses. Se recopilaron y analizaron retrospectivamente las características basales de los pacientes, los detalles intraoperatorios y las complicaciones tromboembólicas.
Quince pacientes (11,7%) presentaron trombos visualizados dentro del injerto de stent de Thoraflex® en los estudios de imagen (n = 8; 53,3%) o experimentaron un evento tromboembólico (n = 9; 60,0%) antes del alta hospitalaria. La incidencia de embolismo fue: mesentérico (n = 8; 88,9%), renal (n = 4; 44,4%) e iliofemoral (n = 1; 11,1%). Los pacientes con complicaciones tromboembólicas tenían más probabilidades de tener antecedentes de enfermedad autoinmune (n = 3; 20,0% vs. n = 2; 1,8%; p = 0,01) e implante de una endoprótesis Thoraflex® más larga (150 mm vs. 100 mm) (n = 13; 86,7% vs. n = 45; 39,8%; p <0,001). Todos los pacientes con complicaciones tromboembólicas recibieron anticoagulación terapéutica, y algunos requirieron intervención quirúrgica (n = 5; 33,3%) o endovascular (n = 2; 13,3%). Se observó resolución radiográfica en el 86,7% de los pacientes (n = 13). Se produjo mortalidad intraoperatoria en 1 paciente, ACV en 1 paciente e IME en 1 paciente.
Los autores concluyeron que las complicaciones tromboembólicas ocurren con mayor frecuencia de lo reconocido previamente después de la reparación del arco aórtico con FET utilizando Thoraflex®, y están asociadas con tasas aumentadas de reintervención quirúrgica y endovascular.
COMENTARIO:
Los resultados de este estudio de pacientes intervenidos mediante FET son relevantes por varias razones:
- En primer lugar, se trata de una serie con unos resultados excelentes teniendo en cuenta que hubo 20% disecciones de aorta aguda, 24% cirugías concomitantes, 23% de cirugías de raíz de aorta y casi un 40% de cirugías urgentes o emergentes. Con una mortalidad del 4,6%, tasa de ACV del 6,2% e IME del 5,4%, la tasa de estas complicaciones se sitúa por debajo de la mayoría de las series publicadas en las que se analizan los resultados de la FET. Además, al comparar los grupos con o sin complicaciones tromboembólicas, no hubo diferencias significativas en las tasas de mortalidad, ACV e IME.
- Por otro lado, nos aporta información valiosísima y hasta ahora escasísima del comportamiento de los trombos y/o eventos tromboembólicos distales en relación a la FET. El 12% de todos los pacientes en la serie cumplían estos criterios. De ellos, el 5% mostró un trombo solo dentro del FET (sin manifestaciones clínicas), otro 5% tuvo eventos tromboembólicos aislados distales, y el 2%, además de tener un trombo dentro del FET, experimentó un evento tromboembólico distal. Además, ahora sabemos que mayoría de los casos fueron asintomáticos (60%), aunque todos mostraron eventos embólicos confirmados en pruebas de imagen y recibieron tratamiento con anticoagulación sistémica. Por último, en esta serie, el 40% de estos pacientes necesitaron tratamiento quirúrgico o endovascular para la resolución de su complicación tromboembólica.
La tasa de complicaciones tromboembólicas del 12% que encontramos en este estudio, cifra mayor de lo esperado, podría ser fruto de la búsqueda específica de esta complicación en todos los pacientes del estudio mediante tomografía computarizada (TC) de forma sistemática, al contrario de lo publicado con anterioridad. Quizás, por esta razón, esta complicación haya podido estar infraestimada en estudios previos similares con cirugía del cayado aórtico y uso de FET.
La endoprótesis distal de la prótesis Thoraflex® está compuesta de poliéster y nitinol, materiales ampliamente utilizados en implantes endovasculares debido a su biocompatibilidad. Sin embargo, cuando entran en contacto con la sangre, su superficie puede activar la cascada de coagulación y las plaquetas, lo que puede resultar en la formación de coágulos sanguíneos y eventos trombóticos graves dependiendo de la predisposición del paciente a la formación de coágulos. En este estudio, se identificó la enfermedad autoinmune como un factor predisponente de complicaciones tromboembólicas, una observación que ya se había descrito previamente, aunque tan sólo en casos clínicos. Además, el tamaño de la endoprótesis más larga (150 mm) tuvo la misma asociación, lo que a priori no es del todo sorprendente, ya que con prótesis mayores aumenta la interfaz de contacto entre la sangre y la superficie propensa a la formación de trombos. Sin embargo, no se pudo encontrar relación entre la formación de trombos y la apariencia o aspecto más o menos rectificado del stent del injerto Thoraflex®. Muy probablemente, en un futuro, investigaciones en dinámica de fluidos computacional podrán ayudar a clarificar mejor si existen configuraciones anatómicas que predispongan a la formación de coágulos en las FET.
Las publicaciones en los últimos 10 años que analizan los resultados clínicos de la prótesis híbrida Thoraflex® para su uso en la reparación con FET, en general son muy satisfactorios. La tasa de mortalidad perioperatoria varía del 0% al 12%, la tasa de IME oscila entre el 0% y el 7%, y la tasa de ACV puede alcanzar hasta el 18%. Es posible que estos resultados sean aún mejores en la actualidad, como lo sugieren los resultados obtenidos en el estudio que hoy analizamos o los resultados derivados del ensayo prospectivo de Exención de Dispositivo Investigacional de EE. UU. para el dispositivo Thoraflex®, del cual se espera la publicación de resultados clínicos a 1 año. Según este ensayo, que describe la experiencia de 74 pacientes sometidos a reparación en 12 centros, los eventos tromboembólicos fueron poco frecuentes; ocurrieron en solo 2 (3%) pacientes, y ninguno de los eventos resultó en muerte.
Sin embargo, hasta ahora apenas teníamos información sobre la tasa de trombosis en la endoprótesis de este tipo de dispositivos porque no ha siso una complicación estudiada específicamente en la mayoría de las series publicadas. Al comparar la tasa de complicaciones isquémicas en TEVAR, que ronda el 9%, con la encontrada en este estudio, observamos similitudes. Sin embargo, la isquemia relacionada con la TEVAR no está exclusivamente relacionada con la trombosis arterial o la embolia, ya que a menudo puede ser secundaria a la disección arterial o incluso a la obstrucción arterial que puede ocurrir como resultado del malposicionamiento de la endoprótesis. Las tasas varían según el órgano a estudiar o el escenario en el que se implanta la endoprótesis, con incidencia de IME de 1-3% o de ACV del 4-8%. Por tanto, estas son cifras relativamente altas para un procedimiento a priori de menor riesgo que un procedimiento de FET. Otras complicaciones son casi exclusivas del TEVAR; la oclusión trombótica aguda (casi completa) de TEVAR, aunque muy rara y descrita en menos de 10 casos clínicos en la literatura, suele afectar a pacientes jóvenes y varones tratados con TEVAR por una lesión traumática contusa de la aorta descendente, con diámetros aórticos pequeños, y en los que el sobredimensionamiento de la prótesis pudo llegar hasta el 33%. En este estudio, no existe ocurrencia de esta complicación con la Thoraflex® como es lógico, ya que el 90% de los pacientes sometidos a FET presentaban aneurismas de aorta. Además, se confirmó que el 93% de los injertos con stent de la prótesis estaban bien expandidos y ninguno estaba plisado.
La principal limitación de este estudio es su naturaleza retrospectiva. Se concluye que las tasas de complicaciones tromboembólicas son significativamente más altas después de la reparación total del arco aórtico utilizando el dispositivo Thoraflex®, pero esta conclusión se basa en el uso de un solo dispositivo FET y carece de un dispositivo comparativo. No se recopiló información sobre el impacto del uso preoperatorio de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes antes del implante del FET, lo que podría haber influido en la incidencia de formación de trombos postoperatorios en el injerto con stent de la Thoraflex®. Además, no se protocolizó el momento de realización de pruebas de imagen postoperatorias, lo que impidió determinar con precisión el momento exacto de la formación del trombo. Asimismo, no se contaba con un algoritmo de tratamiento estándar para manejar las complicaciones tromboembólicas postoperatorias, aunque todos los pacientes con estas complicaciones recibieron anticoagulación. Por último, el período de observación se limitó a resultados a corto plazo, y se necesitarán estudios adicionales para evaluar la duración óptima de la anticoagulación terapéutica y la terapia antiplaquetaria.
Con una tasa de fallecimiento del 5% entre 128 pacientes sometidos a reemplazo total del arco aórtico, este estudio respalda los excelentes resultados del FET, particularmente con la prótesis Thoraflex®. Sin embargo, la incidencia de complicaciones tromboembólicas resultó ser más alta de lo esperado (12%), aunque no se observaron repercusiones clínicas significativas después de la anticoagulación (administrada a todos los pacientes) o la realización de procedimientos endovasculares o quirúrgicos adicionales (necesarios en el 40% de los pacientes).
Ante estos hallazgos, es importante tener en cuenta la posibilidad de complicaciones tras el uso de esta prótesis, especialmente en casos de pacientes con posibles factores predisponentes, como la necesidad de endoprótesis largas, trastornos autoinmunes o enfermedades que aumenten el riesgo de trombosis. Se podría considerar el inicio de anticoagulación profiláctica lo antes posible y/o una vigilancia más estrecha mediante pruebas de imagen estandarizadas en el postoperatorio inmediato. En cualquier caso, antes de vestir la piel del lobo con respecto a la prótesis Thoraflex®, estos hallazgos deberían ser corroborados en futuros estudios prospectivos.
REFERENCIA:
Ibrahim M, Chung JC, Ascaso M, Hage F, Chu MWA, Boodhwani M, et al.; Canadian Thoracic Aortic Collaborative. In-hospital thromboembolic complications after frozen elephant trunk aortic arch repair. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Apr;167(4):1217-1226. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.08.005.
