Los beneficios de la reparación valvular en general, y de la aórtica en particular, para el tratamiento de las insuficiencias valvulares, está fuera de toda duda. Y aunque en el caso de la válvula mitral, la democratización técnica ha permitido establecer a la reparación como el patrón de referencia, en el caso de la aórtica todavía la referencia es la sustitución protésica.
Sin embargo, en medios de alta experiencia y, por ende, alta tasa de reparabilidad, probablemente las técnicas de conservación de la válvula aórtica deban ser consideradas también como el patrón de referencia. La frecuente asociación de la insuficiencia aórtica con procesos de dilatación de la raíz y la aorta ascendente lleva a que la etiología funcional supere, con mucho, al de las formas orgánicas, siendo la técnica de reimplante u operación de David una de las preferidas para la corrección quirúrgica.
Antes de entrar en detalles sobre los resultados expuestos en el trabajo, destacaremos que, en lo que respeta a la evolución técnica de la intervención, los autores se decantan por utilizar la versión V modificada. Esta incluye el uso de conductos rectos e independientes para la sustitución de la raíz aórtica y su reimplante, así como para la sustitución de aorta ascendente, en aras de construir una neo-unión sinotubular. Frente a otros autores que proponen el uso casi sistemático de un conducto de 34 mm para sustituir la raíz aórtica, a efectos prácticos y para poder realizar el implante en un conducto de tamaño suficiente para practicar la sutura de reimplante, los autores abogan por individualizar el uso de conductos de 28-30 mm en mujeres y 30-34 mm en hombres de acuerdo con su superficie corporal. De hecho, de media, el conducto más frecuentemente utilizado para la raíz aórtica fue 30 mm. La indicación del conducto se establecería según el algoritmo: conducto de 34 mm en hombres y 30 mm en mujeres para superficie corporal 2-2,5 m2, 32 mm en hombres y 28-30 mm en mujeres para superficies corporales de 1,5-2 m2 y conductos de 30 mm en hombres y 28 mm en mujeres para superficies de <1,5m2. Utilizaron 10 suturas independientes subanulares apoyadas en parche de teflón para la fijación del conducto subanular y la reducción de la unión aorto-ventricular. Para el anudado de las suturas, abogan por utilizar un tallo de Heggar en el tracto de salida del ventrículo izquierdo para evitar sobrecorreciones. La elección del tracto de salida se realizaría en función de las características de superficie corporal y sexo de los pacientes: 23 mm en hombres y 21 mm en mujeres para superficies de 2-2,5 m2, 21 mm en hombres y 19 mm en mujeres para superficies de 1,5-2,0 m2 y 19 mm en hombres y 17 mm en mujeres para superficies <1,5 m2. En la exposición de los resultados, de media el tallo correspondió con el tamaño 21 mm. Frente a la operación de David con conducto de Valsalva, los autores prefieren el uso de un conducto recto en la raíz aórtica que proporciona mayor libertad a la hora del reimplante de la altura comisural. La premisa de la operación de David con conducto de Valsalva parte de la selección del diámetro del conducto en base a la altura del triángulo subcomisural entre los velos coronariano izquierdo y no coronariano. Esto marca una necesaria altura comisural en el reimplante por la estructura de la propia prótesis que puede llevar a no conseguir una coaptación adecuada. Y es que, velos sometidos a un proceso de insuficiencia, probablemente tengan bordes libres excesivamente elongados cuya corrección es más fácil realizarla realizando un reimplante libre en un conducto recto, a una altura probablemente mayor que la que les correspondería para las características teóricas de la válvula nativa, que añadir mayor grado de corrección con la realización de plicaturas del borde libre. No obstante, respecto de la escuela que utiliza un conducto casi sistemáticamente de 34 mm, se caracteriza por mayor corrección de los diámetros de la raíz con el uso de conductos más pequeños. Por otro lado, a efectos de las plicaturas de corrección del borde libre, los autores abogan por la realización en forma de 8 en lugar de con suturas simples, considerándolas más resistentes en el contexto de estructuras tan frágiles como los velos aórticos. Finalmente, los autores no mencionan aspectos relacionados con la elección del conducto para sustituir la aorta ascendente y conformar la neo-unión sinotubular. En la práctica de nuestro centro, la elección del diámetro del conducto parte de una premisa análoga a la del principio de la operación de David con conducto de Valsalva, donde el diámetro elegido se corresponde con el tamaño de la unión sinotubular. De esta forma, realizando la medida inicial en el triángulo subcomisural y, a la vista del resultado de la reparación del borde libre de los velos aórticos, puede decidirse el grado de corrección que debe incorporarse en la unión sinotubular en base a una medida objetiva. Elegir diámetros mayores, próximos al del conducto de la raíz (que en nuestro caso es prácticamente siempre de 34 mm) implicaría mejorar la tensión de los bordes libres. Mayor corrección con diámetro menores podría llegar a implicar una menor tensión de las comisuras y, por ende, reducir la tensión en los bordes libres, pero también la altura de la coaptación.
La serie descrita resume la experiencia desde 2002 hasta 2024 con 528 pacientes sometidos a cirugía de reimplante de raíz aórtica por técnica de David V modificada. Al envidiable volumen de actividad se suma un perfil de pacientes casi bucólico, con edad media de 48 años, IMC medio 27 Kg/m2, tasas de fibrilación auricular tan bajas como del 7%, así como de otras comorbilidades como 2,7% de ictus previos, 12% de EPOC o 3,5% de enfermedad arterial periférica. Un 38% de la muestra se correspondió con pacientes con conectivopatías.
Aspectos técnicos destacables implican que la necesidad de reparación de velos fue llevada a cabo en una quinta parte de los casos, afectando en el 76% a uno solo de los velos, en el 20% a dos y en un 4% a tres de los velos. El procedimiento más frecuentemente aplicado fue, curiosamente, la comisuroplastia en un 80% de los casos que requirieron reparación de velos, frente a la plicatura de bordes libres que sólo comprendió el 18% de los casos con reparación. También se realizó resección triangular de alguna de las cúspides en el 15% de los casos. Estos aspectos resultan curiosos ya que se recomienda, a efectos de la durabilidad de la reparación de los velos, actuar fundamentalmente sobre el borde libre en su línea media, donde la tensión de la reparación es menor. La reparación mediante resección o corrección desde las comisuras añade tensión a los velos con riesgo posterior de fallo de la reparación a largo plazo. Otras técnicas como la bicuspidización, cierre de perforaciones, desbridamiento de pannus o reconstrucción de cúspides con parches de pericardio fueron anecdóticas.
En lo que se refiere a los resultados quirúrgicos, el tiempo de pinzado aórtico medio fue tan extraordinario como de 77 minutos (rango 62-106 minutos) con un tiempo de circulación extracorpórea de 91 minutos (rango 73-130 minutos). La mortalidad quirúrgica fue del 0%, con tasas anecdóticas inferiores al 1% de complicaciones como necesidad de implante de marcapasos, ictus o reoperación por sangrado. El desarrollo de fibrilación auricular postoperatoria ocurrió en el 28% de los casos, siendo la tasa de infección esternal profunda/mediastinitis también del 0%.
A lo largo del seguimiento, la libertad de reoperación fue del 95% a 15 años. De hecho, la tasa de regurgitación residual a lo largo del seguimiento moderada o grave fue de un 6,2% en el primer año y sólo un 10% a 10 años. De los 14 pacientes que necesitaron reintervenirse, el 43% lo fue por progresión de insuficiencia aórtica, el 14% por desarrollo de estenosis aórtica, el 14% por endocarditis infecciosa y el 7,1% por aortitis. La técnica más frecuentemetne utilizada fue la sustitución valvular aórtica aislada por prótesis (57%), seguida de TAVI (14%) y operación de Bentall-DeBono (7,1%). La supervivencia a 10 años fue del 93% y a 15 años del 87%.
Es una lástima que el trabajo exponga muchos de los resultados en gráficas de interesantes subanálisis, donde no pueden extraerse directamente valores numéricos. Sin embargo, merecen el pertinente comentario. Al comparar válvulas aórtica bi y tricúspides (en la serie las válvlulas aórticas bicúspides sólo representaron un 4,3% de los pacientes intervenidos), tanto los resultados de gradientes a lo largo del tiempo como los de progresión de la insuficiencia aórtica fueron peores para las válvulas bicúspides. De hecho, la tasa de libertad de reintervención de las válvulas tricúspides se mantuvo por encima del 97% a 15 años mientras que para las válvulas bicúspides se realizó un seguimiento más corto, con una libertad de reoperación a 3 años de aproximadamente el 87%. También fue destacable que no existieron diferencias relevantes en los resultados de libertad de reintervención ni de supervivencia entre pacientes con y sin colagenopatía.
Como conclusión, se considera que la técnica desarrollada en Cleveland Clinic proporciona resultados excelentes, haciendo de las modificaciones propuestas una técnica reproducible y confiable.
COMENTARIO:
Poco más se pueden ensalzar los resultados derivados de la serie publicada. La operación de David siempre ha sido vista como una técnica elitista, que no está al alcance de todos los cirujanos. La experiencia expuesta, desgraciadamente, aunque tan grande como de casi 500 pacientes, corresponde con la actividad de un único cirujano, el Dr. Lars G Svensson. Las modificaciones técnicas que anteriormente hemos analizado, le permiten sistematizar un procedimiento en aras de democratizarlo. Se pasaría de un “esto lo hago yo”, como una vez respondió el Dr. G ElKhoury a una audiencia ávida de conocer los detalles de su técnica, a un procedimiento estandarizado que esté al alcance de la mayoría de cirujanos experimentados de los servicios.
Desgraciadamente, si tal era la estandarización, se habría echado de menos que la publicación no hubiera sido, precisamente, la experiencia de un único cirujano que, por sus resultados operatorios, parece estar muchas desviaciones estándar a la derecha del resto de los mortales. No obstante, en mi experiencia personal, la realización de esta y cualquier cirugía con pasos sistemáticos conduce a la reproducibilidad, al éxito y la generalización. Más allá de los casi 500 pacientes tan bien intervenidos por el Dr. Svensson, su mayor logro es sistematizar una serie de modificaciones de la técnica de reimplante, para hacerla comprensible y reproducible. No obstante, habida cuenta de las diferentes escuelas existentes, sólo quedaría que se pusieran de acuerdo en cómo mejor enfocar la cirugía de reemplazo de la raíz aórtica con preservación de la válvula nativa. De momento, lo que nos queda es que, lo que hagamos, atendiendo a la escuela que prefiramos, lo hagamos bien.
REFERENCIA:
Chemtob RA, Rajeswaran J, Kalahasti V, Griffin BP, Desai MY, Kapadia SR, et al. Early and late experience of the modified aortic reimplantation operation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025 Jul;170(1):126-134.e6. doi: 10.1016/j.jtcvs.2024.08.025.
