En los últimos años se ha producido un aumento en la incidencia de endocarditis derecha debido a una mayor prevalencia de usuarios de drogas por vía parenteral y al aumento de pacientes de edad avanzada con uso de dispositivos electrónicos implantables. De ahí la necesidad de buscar alternativas terapéuticas distintas a la cirugía convencional, que es el tratamiento de elección, pero en ocasiones de alto riesgo en estas poblaciones.
El objetivo de este estudio fue identificar la viabilidad, seguridad y utilidad clínica de la aspiración mecánica percutánea para eliminar vegetaciones en la endocarditis derecha como alternativa a la cirugía convencional.
Se trata de un estudio multicéntrico y retrospectivo que incluyó pacientes adultos con endocarditis derecha tratados mediante aspiración mecánica percutánea. Los pacientes procedían de 19 centros y el periodo de estudio fue de 2014 a 2024. Se analizaron 256 pacientes.
El CLEAR-IE (Registro de Extracción y Aspiración de Lesiones Cardíacas para Endocarditis Infecciosa) es un amplio registro retrospectivo multicéntrico de pacientes consecutivos con endocarditis derecha que se han sometido a aspiración mecánica percutánea. El éxito del procedimiento se definió como una reducción del 70% en el tamaño informado de la vegetación o un tamaño residual ≤1 cm en la ecocardiografía postprocedimiento. El criterio de valoración principal fue una combinación de mortalidad intrahospitalaria, nueva embolia pulmonar o cirugía de emergencia. Los criterios de valoración secundarios incluyeron cada componente del criterio de valoración principal y el empeoramiento intrahospitalario de la insuficiencia tricuspídea.
La mediana de edad fue de 43 años; el 43% eran mujeres y el 51% tenía antecedentes de consumo de drogas inyectables. La embolia pulmonar (EP) aguda (50,8%) y el shock cardiogénico (27%) fueron frecuentes en la presentación. La afectación de la válvula tricúspide estuvo presente en el 70%, con una mediana de tamaño de vegetación informada en el sitio de 2,4 cm. Se observó insuficiencia tricuspídea (IT) severa en el 31,3% al inicio. El Staphylococcus aureus fue el patógeno predominante (73,8%). Se logró éxito del procedimiento en el 89,4%, con una mediana de tamaño de vegetación residual de 0,7 cm. En general, el 86,9% completó el procedimiento sin complicaciones relacionadas con el mismo. El criterio de valoración principal se presentó en el 18% (mortalidad: 9,8%; nueva EP: 8,3%; cirugía de emergencia: 3,1%). Entre aquellos sin IT grave inicial, el empeoramiento de la IT se presentó en el 16,9%. En el análisis univariante, el shock (OR = 2,27; p = 0,03) y la hipoxia (OR = 3,62; p < 0,001) se asociaron significativamente con el criterio de valoración principal, mientras que el empeoramiento de la IT no. En el análisis multivariante, la hipoxia (OR = 2,76; p = 0,006) permaneció significativamente asociada con el resultado primario
Los dispositivos utilizados fueron los sistemas AngioVac® y Alphavac® (Angiodynamics®) Flowtriever® (Inari Medical®) y el sistema Lightning® (Penumbra®). Cada dispositivo ofrece características distintas.
La evidencia del registro CLEAR-IE respalda que la aspiración mecánica percutánea es una estrategia factible y potencialmente útil en el manejo de la endocarditis derecha en pacientes seleccionados, como alternativa menos invasiva al tratamiento quirúrgico convencional La aspiración mecánica percutánea con catéter en pacientes con endocarditis derecha demostró un alto éxito en el procedimiento. Las tasas de eventos adversos fueron aceptables y se debieron principalmente a la endocarditis subyacente. Se justifican ensayos aleatorizados para confirmar la eficacia clínica y la seguridad de la aspiración mecánica percutánea en pacientes seleccionados
COMENTARIO:
La cirugía convencional para cuadros de endocarditis derecha se consideraba como único tratamiento invasivo posible. La epidemiologia junto con los cambios sociosanitarios de los pacientes ha ido cambiando en los últimos años, aumentando los casos de endocarditis derecha. En este estudio, la mayoría fueron pacientes jóvenes y un poco más de la mitad fueron usuarios de drogas por vía parenteral. En casi un tercio de los pacientes analizados presentaron algún dispositivo implantable. La cirugía, aunque sigue siendo el estándar de oro, no siempre es una opción adecuada en algunos pacientes.
La aspiración mecánica percutánea aparece como una alternativa terapéutica de apoyo, pero controvertida por falta de evidencia científica. En este estudio se puede objetivar que fue favorable en la mayoría de los pacientes realizados ya que se cumplió con el objetivo de éxito planteado. Concretamente, se logró éxito del procedimiento en el 89%, con una mediana de tamaño de vegetación residual de 0,7 cm (media inicial 2,4cm). El criterio de valoración principal se presentó en el 18% de pacientes. Se identificaron como factores de riesgo de aparición del evento primario al sexo femenino, hipoxia (factor de riesgo principal), shock y dilatación del ventrículo derecho. Tener hemocultivos negativos después del procedimiento disminuyó la aparición del evento primario. Esto sugiere que, aunque la aspiración percutánea mostró una elevada tasa de éxito técnico, todavía hubo una tasa significativa (18 %) de eventos graves clínicos intrahospitalarios quizá más relacionados a la gravedad de la enfermedad y la condición del paciente que al procedimiento en sí.
Al analizar este articulo, nos deja algunas interrogantes como por ejemplo que tipo de pacientes se beneficiarían más de esta intervención ya que incluyó solo pacientes de alto riesgo. Por otro lado, también debería plantearse en cuales no sería recomendable esta terapia, en qué momento de la evolución de la endocarditis se debería realizar, si existen recurrencias, pronostico a largo plazo, criterios de inclusión y técnica, y si se debe estandarizar los dispositivos usados ya que en la mayoría de los casos se utilizó el dispositivo AngioVac®.
No hubo mortalidad durante procedimiento. Sin embargo, se presentó mortalidad a partir de la primera semana lo que nos quiere decir que la mortalidad se asoció más con la endocarditis subyacente que con el procedimiento en sí. A las 6 semanas, más del 80% de pacientes estaban vivos.
Existen limitaciones como la ausencia de grupo de comparación, heterogeneidad técnica, criterios de inclusión no uniformes y falta de información sobre el tratamiento antimicrobiano previo. Por ello, a la hora de interpretar los resultados, se debe hacer como señal de eficacia y no como evidencia definitiva.
Como conclusión, la técnica de aspiración mecánica percutánea es viable y se puede utilizar en pacientes complejos. Permite analizar a los pacientes con un nuevo enfoque terapéutico y ya no solo considerar como único tratamiento la cirugía o el tratamiento antibiótico, lo cual es especialmente relevante en adictos a drogas inyectables, ancianos frágiles o portadores de dispositivos. Este estudio considera la aspiración mecánica como herramienta terapéutica y no como procedimiento experimental. La indicación se debe realizar tras un análisis integral del paciente. Se puede afirmar que este estudio permite sugerir una alternativa que hasta ahora era poco conocida y la sitúa dentro de la práctica clínica habitual en centros especializados. Permite abrir una nueva puerta de opciones terapéuticas que se tendrá que explorar, mejorar y comparar con el tratamiento estándar.
REFERENCIA:
El Sabbagh A, Hibbert B, Bangalore S, Fong P, Zlotnick D, El-Sabawi B, et al. Outcomes of percutaneous mechanical aspiration in right-sided infective endocarditis: a multicenter registry. J Am Coll Cardiol. 2025;86(12):846-856. doi: 10.1016/j.jacc.2025.06.054.
