La disección aórtica aguda tipo I sigue siendo uno de los mayores retos de la cirugía cardiovascular, especialmente cuando se asocia a malperfusión cerebral. Este estudio analiza el uso de una prótesis híbrida diseñada para estabilizar la luz verdadera y prevenir nuevas roturas distales, aplicada como complemento a la reparación aórtica. Se trata de un ensayo prospectivo y multicéntrico que forma parte del estudio PERSEVERE, realizado en 26 centros de Norteamérica.

Los autores buscan determinar si esta nueva tecnología puede mejorar la perfusión cerebral y favorecer el remodelado aórtico en pacientes con disección tipo I complicada por malperfusión cerebral, aportando evidencia sobre una estrategia que podría modificar el enfoque quirúrgico tradicional en este contexto.

La disección aórtica aguda tipo I representa una de las urgencias quirúrgicas más desafiantes en nuestra especialidad, con una morbimortalidad elevada pese a los avances técnicos. Entre las complicaciones más graves, la malperfusión cerebral constituye un factor determinante de mal pronóstico. En estos pacientes, la combinación de isquemia cerebral preoperatoria y el riesgo inherente a la parada circulatoria durante la reparación aórtica condiciona una recuperación neurológica incierta y una tasa de accidente cerebrovascular postoperatorio que puede superar el 20%. En los últimos años se han explorado distintas estrategias, desde el frozen elephant trunk hasta técnicas de revascularización selectiva, sin que exista un consenso claro sobre la mejor opción para restaurar el flujo cerebral en este contexto.

En este escenario, surge la prótesis híbrida AMDS® (Artivion®, Atlanta), concebida como un stent autoexpandible de nitinol con un manguito proximal de PTFE. Su diseño pretende mantener abierta la luz verdadera y evitar nuevas roturas distales en la anastomosis, favoreciendo un remodelado aórtico más estable. El interés del trabajo publicado por Brinkman et al. en el European Journal of Cardio-Thoracic Surgery radica en evaluar si esta tecnología puede mejorar los resultados neurológicos de los pacientes con disección tipo I y malperfusión cerebral, un grupo que tradicionalmente ha mostrado los peores desenlaces.

El estudio forma parte del proyecto multicéntrico PERSEVERE, un ensayo prospectivo no aleatorizado desarrollado en 26 centros de Norteamérica. Se incluyeron 93 pacientes adultos con disección aórtica tipo I sometidos a reparación proximal con implante del dispositivo. De ellos, 30 presentaban malperfusión cerebral clínica o radiológica. Las variables analizadas incluyeron la evolución neurológica postoperatoria y los cambios morfológicos observados mediante angiotomografía computarizada, evaluados por un laboratorio central independiente. El análisis estadístico comparó las mediciones pre y postoperatorias mediante la prueba t pareada, considerando significativos los valores de p inferiores a 0,05.

Los resultados mostraron que, entre los pacientes con malperfusión cerebral clínica que sobrevivieron al postoperatorio inmediato (n = 18), el 61% experimentó resolución completa de los síntomas y el 28% permaneció estable, mientras que solo el 11% desarrolló un nuevo accidente cerebrovascular incapacitante. En el análisis radiográfico, el índice de luz verdadera respecto al diámetro total arterial mejoró significativamente en el tronco braquiocefálico (de 30,9% a 64,4%; p = 0,002) y en la carótida común izquierda (de 33,8% a 60,6%; p = 0,005), junto con un aumento en la trombosis de la luz falsa. Los autores concluyen que el uso de la prótesis híbrida como complemento a la reparación del hemiarco puede favorecer la recuperación neurológica y el remodelado de los troncos supraaórticos, ofreciendo una alternativa prometedora en la disección tipo I complicada por malperfusión cerebral.

COMENTARIO:

El estudio PERSEVERE aborda una de las situaciones más complejas en cirugía aórtica: la disección tipo I con malperfusión cerebral. Tradicionalmente, estos pacientes han supuesto un dilema terapéutico, ya que el retraso en la reparación empeora el pronóstico, pero la cirugía precoz en presencia de isquemia cerebral activa también conlleva alto riesgo de accidente cerebrovascular y mortalidad. En este contexto, el trabajo de Brinkman et al. aporta una visión optimista sobre una tecnología diseñada para estabilizar la luz verdadera y mejorar el flujo hacia los troncos supraaórticos sin necesidad de ampliar la complejidad quirúrgica mediante procedimientos extensos como el frozen elephant trunk.

Lo más relevante del estudio no son solo sus resultados favorables, sino el concepto que refuerza: actuar sobre la dinámica de flujo en la aorta descendente y el arco puede traducirse en una mejor perfusión cerebral, incluso sin intervenir directamente sobre los vasos supraaórticos. La prótesis híbrida AMDS parece ofrecer una herramienta intermedia entre la cirugía convencional y las estrategias endovasculares más agresivas, aportando estabilidad anatómica con una técnica reproducible durante la reparación del hemiarco. Esta simplicidad técnica, sumada a un posible beneficio neurológico, podría hacer que la AMDS gane terreno en centros con alto volumen de disección tipo A.

No obstante, el estudio debe interpretarse con cautela. Se trata de un análisis exploratorio sin grupo control, con un número limitado de pacientes y un seguimiento relativamente corto. Aunque la mejoría en la relación luz verdadera/diámetro total y la reducción de eventos neurológicos son alentadoras, aún no se puede afirmar que la prótesis por sí sola reduzca el riesgo de accidente cerebrovascular. Persisten preguntas clave: ¿el beneficio se mantiene a largo plazo?, ¿qué papel desempeña en pacientes con malperfusión múltiple?, ¿y cuál es su impacto real frente al hemiarco convencional o al frozen elephant trunk?

Aún con sus limitaciones, el trabajo representa un paso importante hacia una cirugía más fisiológica y menos agresiva para la disección aórtica tipo I. Introduce una herramienta que no solo busca reparar la aorta, sino también restaurar la perfusión y favorecer el remodelado vascular temprano, abriendo una línea de investigación prometedora. Las nuevas tecnologías híbridas, lejos de sustituir la técnica clásica, podrían complementarla y ofrecer opciones más seguras en los escenarios de mayor riesgo neurológico.

REFERENCIAS:

Brinkman W, Squiers JJ, Jassar A, Fukuhara S, Fleischman F, Takayama H, et al.; PERSEVERE Investigators. Cerebral malperfusion resolution after repair of acute DeBakey type I dissection with a novel hybrid prosthesis: early results of the PERSEVERE Study. Eur J Cardiothorac Surg. 2025 Jul 1;67(7):ezaf199. doi: 10.1093/ejcts/ezaf199.