El fallo cardíaco en pediatría es una de las principales causas de mortalidad en esta población. Su manejo incluye tratamiento médico, soporte circulatorio con dispositivos de asistencia ventricular, tratamiento quirúrgico y el trasplante cardiaco. Aunque una de las alternativas de manejo para estos pacientes es el uso de dispositivos de asistencia ventricular, no fue hasta el año 2000 que su aplicación en etapa pediátrica se incrementó y, con ello, la técnica y los dispositivos han mejorado de tal manera que su uso ha modificado no solo la estratega de manejo del fallo cardiaco sino que también han mejorado significativamente la supervivencia de estos pacientes. Sin embargo, aún se limita su aplicación por la dificultad para disponer de dispositivos adecuados, complicaciones a mediano y largo plazo, entre otros.
Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo, del Texas Children´s Hospital, realizado entre mayo de 2008 y septiembre de 2022. Los autores no consideraron el número de pacientes sino el número de colocaciones de dispositivos de asistencia ventricular. Las indicaciones para su colocación incluyeron el uso como puente a trasplante (con candidatura a trasplante establecido en el momento de la colocación), puente a candidatura a trasplante (en pacientes con contraindicaciones para el trasplante potencialmente reversibles), puente a decisión (como terapia de rescate), puente hacia la recuperación y, en ocasiones, terapia destino. Como practica de rutina del hospital, todos los pacientes a los que se les colocó un dispositivo permanecieron por lo menos 3 meses inactivos en la lista de espera de trasplante cardiaco y en este período se monitorizó no solo su progreso físico si no también psicológico. Si los pacientes mostraban mejoría de la función ventricular izquierda o una reducción del valor z del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo, se consideraron como respondedores y se mantuvieron en vigilancia prolongada para conseguir mayor recuperación (siempre con el consentimiento familiar). En el caso de que el potencial de recuperación cardíaca se considerase mínimo, se activaría la lista de espera para el trasplante cardíaco.
El resultado general del estudio fue dividido en cuatro elementos: trasplante cardíaco, explante del dispositivo para recuperación del miocardio, soporte continuo (o terapia de destino) y muerte. La curva de supervivencia a largo plazo se obtuvo mediante el método de Kaplan Meier; los datos de seguimiento se censuraron en el momento de la muerte, pérdida de seguimiento o al final de diciembre de 2022.
Se incluyeron un total de 100 eventos. Los dispositivos utilizados en el 67% de los casos correspondieron al Heart Ware®, en el 17% Heart Mate II® y en el 16% al Heart Mate 3®. La edad media de colocación fue de 14 años, con un peso medio de 50 Kg y la media de superficie corporal fue de 1.6m2. El principal diagnóstico fue miocardiopatía, que tuvo lugar en el 58%; seguida del 37% con cardiopatías congénitas (incluyendo ventrículo único).
A los 6 meses el 94% de los casos presentó un descenlace favorable, de los cuales 64 pacientes se trasplantaron, 15 requirieron soporte continuo y 7 pacientes se encontraron en vías de recuperación. El 82% de los casos se dio de alta a su domicilio con asistencia ventricular disminuyendo la tasa de sangrado, infección y eventos vasculares cerebrales. El 51% cumplieron con el criterio de respondedores a los 3 meses de uso del dispositivo. El 88% de los casos terminó de forma adecuada el periodo de 6 meses y solo en 10 pacientes se requirió trasplante temprano o muerte. La supervivencia al 1, 2 y 5 años fue de 90%, 86% y 77%, respectivamente. De las 14 muertes, la mitad ocurrió en el hospital previamente al alta y posteriormente a la colocación del dispositivo, siendo la principal causa las infecciones seguida de los eventos vasculares cerebrales.
En cuanto a los reingresos, solo se presentaron en el 46% de los casos. De los 82 casos que fueron dados de alta, más de la mitad regresó a su escuela o trabajo. Un paciente se casó y tiene una hija y 6 pacientes se graduaron de educación secundaria con el dispositivo de asistencia ventricular; uno de ellos se encuentra en la universidad y es el paciente que presenta mayor seguimiento siendo de 11 años.
El estudio concluye que es viable el uso de dispositivos de asistencia ventricular en pacientes ambulatorios en una institución pediátrica de tercer nivel. La capacidad de soporte del dispositivo implantable, no solo se limita como puente para el trasplante cardiaco sino que es un excelente soporte para otros tipos de puente o incluso como terapia de destino.
COMENTARIO:
Se trata de un estudio unicentrico en el cual valoran el uso prolongado de dispositivos de asistencia ventricular en pediatría. Sin embargo, el estudio no esta exento de limitaciones ya que presenta un análisis retrospectivo que conlleva la posibilidad de sesgos y limitaciones en la recopilación de datos, no se especifica si presento algún impacto negativo el hecho de retrasar en 3 meses la permanencia en la lista de espera de trasplantes, ni se detalla cual fue la condición clínica para considerar a los pacientes (siendo de especial interés en los pacientes críticos) para soporte circulatorio o si se tuvo en cuenta algún factor demográfico o social para su implante. En el trabajo tampoco se definieron las complicaciones por el uso de estos dispositivos en el seguimiento a largo plazo y en el apartado de rehospitalización tampoco especificaron las causas y los costes de seguimiento de estos pacientes.
Es un trabajo que presenta una serie amplia de pacientes pediátricos con dispositivos de asistencia ventricular y demostraron claramente que estos pacientes pueden ser dados de alta a su casa de manera segura y regresar a sus actividades. Una de las principales consecuencias de los progresos en el diagnóstico y manejo de las cardiopatías congénitas, incluyendo aquellos pacientes con fisiología univentricular, es el incremento en la supervivencia de forma importante requiriendo muchos de ellos trasplante cardíaco como manejo del fallo cardiaco terminal.
Actualmente, el uso de dispositivos de asistencia ventricular principalmente está orientado como puente para realizar un trasplante cardíaco. Sin embargo, la limitación en la disponibilidad de donantes es un problema común que requiere de estrategias alternativas, lo cual además conlleva costes e impacto psicológico adicionales, no solo para el paciente sino también para la familia, que deben tenerse en cuenta.
Es por ello que el uso de dispositivos de asistencia ventricular es cada vez más común y uno de los principales retos es decidir si se envía a un paciente a trasplante cardíaco o, en su lugar, se utiliza un dispositivo de asistencia circulatoria a largo plazo que puede llegar a convertirse en terapia de destino. Si bien es cierto que estos dispositivos han evolucionado siendo cada vez más seguros y fáciles de manejar, también es cierto que los efectos adversos no son raros incluyendo el sangrado (principalmente gastrointestinal), infecciones, formación de trombos, alteraciones neurológicas, entre otras. Además, si se tienen en cuenta factores sociodemográficos relacionados con el acceso al sistema sanitario o el cumplimiento de las medidas prescritas, se conviene en que no se trata de una decisión sencilla.
La accesibilidad a una atención médica adecuada, la conveniencia y el costo del seguimiento dependen en gran medida de la distribución de centros calificados y la posibilidad de usar dispositivos de asistencia ventricular, por lo que en población pediátrica este tipo de terapias sólo está disponible en países desarrollados.
No cabe duda que los progresos en el diagnóstico y manejo de la cardiología pediátrica son importantes, reflejándose en la supervivencia de estos pacientes. Sin embargo, no se puede dejar a un lado que la aplicación de los dispositivos de asistencia ventricular en población pediátrica está lejos de aplicarse ampliamente, siendo el desequilibrio en el desarrollo institucional y las diferencias en recursos sanitarios a nivel internacional lo que restringe en gran medida la accesibilidad a la atención medica y la supervivencia general de estos pacientes.
En conclusión, el uso de dispositivos de asistencia ventricular juega un papel importante en el manejo del fallo cardiaco terminal, también en población pediátrica. Se han logrado grandes avances en los últimos años, pero la aplicación de estos dispositivos en pacientes pediátricos esta muy por detrás de los pacientes adultos en muchos aspectos. Para superar estos desafíos se deben establecer más registros que incluyan el mayor número de pacientes y guiar las decisiones clínicas en aras de mejorar el conocimiento y buscar la eficiencia.
REFERENCIA:
Cho J, Tunuguntla HP, Tume SC, Spinner JA, Bocchini CE, Teruya J, et al. Long-term implantable ventricular assist device support in children. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Apr;167(4):1417-1426.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2023.10.048.
