A pesar de los avances recientes en la atención al paciente, el shock cardiogénico (SC) sigue siendo un trastorno con una alta tasa de mortalidad, alcanzando hasta un 50%. Dada la diversidad en la presentación y la gravedad variable del SC, lograr una comunicación efectiva sobre la evolución de la enfermedad y el riesgo para los pacientes se convierte en un desafío considerable al abordar esta entidad médica. Además, la variabilidad en la gravedad de esta afección ha influido en los resultados de los ensayos clínicos que buscan evaluar tratamientos avanzados, como el soporte circulatorio mecánico temporal (SCMt). En respuesta a estas complejidades, en 2019, la Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares (SCAI) introdujo una Clasificación para el SC respaldada por diversas sociedades médicas. Esta clasificación unificó la etapa y la predicción de riesgos en pacientes con enfermedades cardiovasculares. En los años siguientes, se llevaron a cabo numerosos estudios retrospectivos y algunos prospectivos para evaluar esta clasificación en diversas cohortes de pacientes con afecciones cardiovasculares. Estos estudios condujeron a ajustes que se anunciaron en la actualización de la clasificación de la SCAI publicada en 2022. A pesar de su amplia aplicación en Cardiología, aún no se había evaluado en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.
Este estudio se centró en evaluar la utilidad de la Clasificación de Shock de la SCAI en pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) postoperatorios de cirugía cardíaca, tanto en términos de mortalidad hospitalaria como en relación con las complicaciones postoperatorias y la disfunción de órganos.
Se llevó a cabo un análisis retrospectivo que abarcó 26.792 ingresos de pacientes en la UCI tras cirugía cardíaca en el Centro Cardíaco Alemán de la Charité (DHZC) en Berlín en el período comprendido entre 2012 y 2022. Los pacientes fueron categorizados en las diversas etapas de Shock SCAI, desde A hasta E, en función de los datos clínicos, fisiológicos y de laboratorio de las primeras 24 horas después de la cirugía, utilizando los datos de registros electrónicos de salud. Además, se investigó el impacto del empeoramiento tardío (aumento de los vasopresores o lactacidemia en las siguientes 24 horas) como un factor adicional de riesgo.
Las proporciones de pacientes en las diferentes categorías de shock de SCAI, que oscilaron desde la A hasta la E, fueron del 24,4%, 18,8%, 8,4%, 35,5% y 12,9%, respectivamente. Las tasas de mortalidad hospitalaria cruda fueron del 0,4%, 0,6%, 3,3%, 4,9% y 30,2%, en ese mismo orden. De manera similar, se observó un aumento en la prevalencia de complicaciones postoperatorias y fallo multiorgánico a medida que la categorización del shock de SCAI se volvía más grave. Tras realizar una análisis multivariante, se constató que cada etapa más avanzada de shock de SCAI se asociaba con un aumento en la mortalidad hospitalaria (OR ajustada: 1,26-16,59) en comparación con la etapa A de shock de SCAI, al igual que el empeoramiento tardío (OR ajustada: 8,2). La clasificación de shock de SCAI demostró un sólido rendimiento diagnóstico para predecir la mortalidad hospitalaria (área bajo la curva de características operativas del receptor: 0,84), y este rendimiento aumentó de manera significativa cuando se incorporó el empeoramiento tardío al modelo (área bajo la curva de características operativas del receptor: 0,90).
En conclusión, los autores sostienen que la clasificación de shock de SCAI es una herramienta eficaz para estratificar el riesgo de mortalidad, así como para evaluar las complicaciones postoperatorias y la disfunción de órganos en pacientes ingresados en UCI tras cirugía cardíaca. Por lo tanto, su aplicación podría extenderse al ámbito de la cirugía cardíaca como un instrumento de triaje en la atención postoperatoria y como un criterio de selección en investigaciones médicas.
COMENTARIO:
Las escalas de riesgo preoperatorias, como EuroSCORE o el STS score, son herramientas ampliamente utilizadas en las numerosas intervenciones cardíacas que se realizan diariamente en todo el mundo. Han demostrado ser de gran utilidad para evaluar el pronóstico y, en muchas ocasiones, para determinar qué pacientes no deben someterse a cirugía. Sin embargo, estos scores preoperatorios no son perfectos y presentan limitaciones significativas. Una de las limitaciones cruciales es que no tienen en cuenta los eventos que ocurren durante la cirugía ni el estado del paciente después de la operación. Estos factores pueden tener un impacto determinante en la evolución clínica y el resultado de muchos pacientes.
Es bien sabido que la presencia de bajo gasto cardíaco y, en menor medida, la vasoplejía después de una cirugía cardíaca, se asocian con un aumento en la mortalidad. Para ilustrar este punto, los pacientes que experimentan un SC postoperatorio (SCP) refractario a tratamiento médico y que requieren SCMt pueden tener una tasa de mortalidad intrahospitalaria de hasta el 50%. A pesar de que se han realizado numerosos estudios para evaluar el pronóstico en esta situación, persiste la incertidumbre en cuanto a la estratificación del riesgo y los resultados a lo largo del espectro del shock en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.
La Clasificación de Shock de la SCAI ha proporcionado una forma sencilla de evaluar la gravedad del shock en una escala de 5 etapas que abarca todo el espectro de pacientes con SC o en riesgo de padecerlo. Por ende, la misma utilidad demostrada por esta escala en la estratificación de riesgos en el SC de origen médico también debería ser aplicable a los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, y esto es precisamente lo que este estudio se ha esforzado en demostrar.
Desde mi punto de vista, este estudio adquiere una relevancia considerable por diversas razones: 1. Contribuye significativamente a una mejor comprensión de la epidemiología y los resultados relacionados con el shock después de la cirugía cardíaca. 2. Se destaca como el estudio más extenso publicado hasta la fecha que analiza la relación entre la Clasificación de Shock de la SCAI y la mortalidad en pacientes en estado crítico. 3. Representa un hito al ser el primero en validar esta clasificación en una población de pacientes que han pasado por una cirugía cardíaca.
La Clasificación de Shock de la SCAI demostró una excelente capacidad de discriminación y una adecuada calibración en relación con la mortalidad, como se detalla a continuación. Más del 56,8% de los pacientes cumplían los criterios de SCAI para el shock, lo que significa que presentaban hipoperfusión, definida como etapa de Shock SCAI C/D/E. A medida que la etapa de Shock SCAI aumentaba, se observaba una mayor gravedad de la enfermedad, un aumento en el fallo multiorgánico y una mayor necesidad de terapias de rescate. Además, los pacientes con shock más severo (etapa de Shock SCAI D/E) tuvieron operaciones más prolongadas y complejas, como lo demuestran los tiempos prolongados de circulación extracorpórea. Como era de esperar, la mortalidad hospitalaria aumentó a medida que se avanzaba en las etapas de Shock SCAI, con una diferencia de mortalidad bruta de casi 75 veces entre la etapa de Shock SCAI A y la etapa de Shock SCAI E. Este aumento incremental en la mortalidad a lo largo de las etapas de Shock SCAI se mantuvo incluso después de ajustar las diferencias entre grupos, incluyendo variables preoperatorias e intraoperatorias.
Por otro lado, es importante señalar que los pacientes que no presentaron hipoperfusión (etapas de Shock SCAI A/B) tuvieron una tasa de mortalidad en el hospital muy baja, de tan solo un 0,5%, a pesar de que la mayoría de estos pacientes recibieron medicamentos vasoactivos (que no se utilizaron directamente para definir el shock). Precisamente, en estos pacientes, por su bajo riesgo de eventos adversos, se podría justificar un protocolo de alta temprana. Además, aquellos pacientes con shock leve o moderado (etapas de Shock SCAI C/D) experimentaron una mortalidad de menos del 5%, lo cual siguen siendo cifras relativamente bajas.
Los pacientes que experimentaron un deterioro tardío, definido como un aumento en el uso de vasopresores o niveles elevados de lactacidemia, después de transcurridas 24 horas, presentaron un aumento adicional en la mortalidad posterior. Esta asociación entre el deterioro tardío y un incremento en la mortalidad refleja lo observado previamente en pacientes de UCI cardíacos, resaltando la importancia de una evaluación dinámica del shock a lo largo del tiempo.
Si comparamos los resultados de este estudio con otros que analizaron poblaciones de pacientes no quirúrgicos en UCI, como el estudio de Jentzer et al., observamos que la prevalencia y la gravedad del shock, según la Clasificación de Shock de la SCAI, fueron significativamente mayores en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Sin embargo, paradójicamente, la mortalidad hospitalaria en cada etapa de Shock SCAI fue mayor en los pacientes médicos de UCI con afecciones cardíacas. Las diferencias en la mortalidad fueron sustanciales, por ejemplo, un 40% frente a un 4,9% en la etapa de Shock SCAI D, o un 67% frente a un 30,2% en la etapa de Shock SCAI E. Esto pone de manifiesto la diferencia fundamental entre la enfermedad crítica médica y quirúrgica: los pacientes postoperatorios son seleccionados como candidatos adecuados para la cirugía sin comorbilidades no cardíacas que limiten su esperanza de vida y tienen una enfermedad corregible que se espera mejore después de la intervención.
Existen otras razones plausibles que podrían justificar por qué el SCP parece tener un pronóstico más favorable en comparación con el SC en pacientes no quirúrgicos. Estas explicaciones incluyen que, en el contexto de la cirugía cardíaca, la prevalencia y gravedad de la vasoplejía y la hipovolemia suelen ser más elevadas, lo que da lugar a estados de shock mixtos que a menudo se resuelven rápidamente. Además, después de una cirugía cardíaca, es común que los pacientes requieran agentes inotrópicos, como la epinefrina, y presenten acidosis láctica al ingresar en la UCI. Sin embargo, esta acidosis suele mejorar rápidamente con la reposición volémica, la resolución de la vasoplejía y la desaparición del aturdimiento cardíaco inicial.
Incorporar la Clasificación de Shock de la SCAI en la evaluación temprana después de la cirugía a los scores preoperatorios que comúnmente utilizamos, seguramente proporcionará una estratificación de riesgo más precisa para los eventos hospitalarios. Una de las contribuciones más destacadas de este análisis podría ser su capacidad para anticipar el riesgo elevado de un SCP grave, especialmente en la etapa de Shock SCAI E, lo que permitiría una mejor preparación y, con suerte, la prevención de complicaciones posteriores.
En términos generales, este estudio refuerza aún más la validez de la Clasificación de Shock de la SCAI al proporcionar una estratificación incremental del riesgo de mortalidad en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. La evaluación de la gravedad del shock basada en la Clasificación de Shock de la SCAI se demuestra como un marco de pronóstico sólido tanto en pacientes de UCI médicos como en poblaciones de UCI cardíacos quirúrgicos, a pesar de que se espera una mortalidad significativamente menor en los pacientes postoperados de cirugía cardíaca. Por lo tanto, este estudio pionero representa un paso fundamental hacia la consolidación de la Clasificación de Shock de la SCAI como el estándar internacional para evaluar y comunicar la gravedad del shock.
REFERENCIA:
Roeschl T, Hinrichs N, Hommel M, Pfahringer B, Balzer F, et al. Systematic Assessment of Shock Severity in Postoperative Cardiac Surgery Patients. J Am Coll Cardiol. 2023 Oct 24;82(17):1691-1706. doi: 10.1016/j.jacc.2023.08.031.
