A día de hoy, es bien notorio que la estenosis aórtica (EAo) es la patología valvular más prevalente en el mundo y que teóricamente los criterios ecográficos y sintomáticos para indicar la intervención quirúrgica están bien establecidos. Pero en los pacientes con válvula aórtica bicúspide (VAB) quedan unas zonas de grises sobre su fisiopatología que podrían hacernos replantear el “timing” de la intervención en estos pacientes. De esta, forma los autores se plantearon realizar un estudio para profundizar sobre este aspecto basados en algunos elementos de la evidencia menos conocidos. En 2021, en el Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Imaging, Yang et al. constataron que a los pacientes con VAB se asociaba un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) comparado con la población general. En un metaanálisis publicado en el mismo año en Echocardiography por Chen et al., se demostró que los corazones de los pacientes con VAB (pese a estar asintomáticos y sin disfunción valvular) ya en fases de adolescencia y temprana edad adulta, experimentaban un remodelado estructural del ventrículo izquierdo (VI). Estos nuevos hallazgos corroboraron las evidencias ya publicadas en 2019 en el International Journal of Cardiovascular Imaging por Mahedevia et al. que determinaron que en estos pacientes suele verificarse de forma sistemática un aumento de poscarga debido a una apertura de la VAB de forma excéntrica. A este hecho debe añadirse que, a largo plazo, este jet excéntrico comporta un remodelado aórtico consistente en una disminución de la elasticidad en la aorta ascendente y su posterior dilatación.
Dada la escasez de evidencia científica sobre correlación entre fracción de eyección del VI (FEVI) basal, deformación longitudinal global (medida de la función ventricular derivada de imágenes ecocardiográficas bidimensionales) y disfunción diastólica en paciente con EAo severa, el propósito del estudio de nuestros compañeros del Uppsala fue el de analizar y averiguar si la FEVI previa a la intervención en 271 pacientes (152 con VAB) con EAo severa (sin coronariopatía que requiriese revascularización ni otra valvulopatía asociada), podía condicionar un aumento de mortalidad o hospitalización. Para evitar de incluir en el estudio casos de ICC directamente causada por la misma cirugía, se excluyeron los casos de reingreso por ICC con 30 días o menos de tiempo transcurrido desde el acto quirúrgico.
El seguimiento de los pacientes se realizó desde enero de 2014 a mayo de 2021, analizando fundamentalmente la incidencia de fallo ventricular izquierdo. Los análisis estadísticos realizados reflejaron que previamente a la intervención, comparados con los pacientes EAo con válvula tricúspide (VAT), los pacientes con VAB presentaban:
▪ mayor grado de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y mayor masa ventricular izquierda indexada (MVIi)
▪ Mayor prevalencia de disfunción diastólica del VI
▪ Disminución de la FEVI
▪ Niveles mayores de pro-BNP y, por ende, mayor presencia de ICC
▪ Mayor prevalencia de acondicionamiento preoperatorio con Levosimendán
Se comprobó la asociación entre mayor MVIi y mayor prevalencia de disfunción diastólica en ambos grupos de pacientes (VAB y VAT), mientras que la presencia de coronariopatía fue notablemente asociada en mayor medida a los pacientes VAT (probablemente relacionado con un carácter más degenerativo y asociado a mayor carga aterogénica de la forma de EAo sobre VAT que sobre VAB, por no decir que también mayor edad).
Mediante regresión logística se confirmó que existía una asociación directa entre MVIi o HVI y el grado de disfunción diastólica del VI. Asimismo, se demostró mediante análisis de regresión de Cox correlación directa entre la morfología valvular (VAB) e incidencia de ICC. La explicación del porqué de estos fenómenos la encontramos en la fisiopatología subyacente al problema: una válvula aórtica estenótica condiciona de forma crónica un aumento de la poscarga, lo que determina un remodelado ventricular con hipertrofia concéntrica, disminución de la complianza, mayor rigidez del VI y finalmente una disfunción diastólica del mismo.
Por último, otro aspecto que habría que tener en cuenta es el fenómeno de “recuperación de presión” (RDP). Con este término indicamos al incremento de presión distal a la estenosis valvular por la reconversión de la energía cinética del jet en energía potencial, lo cual podría ocasionar sobrestimación de los gradientes valvulares medidos por ecocardiografía que discreparía de los invasivos medidos con cateterismo, que serían menores (pero reales). Siempre basándonos en los resultados de nuestros compañeros, observamos que la RDP es más prevalente en paciente con escaso remodelado aórtico, como en general ocurre en pacientes con VAT, especialmente si la aorta ascendente y/o la raíz son pequeñas (<30 mm). Sin embargo, el RDP no es un factor que se utilice de rutina en el estudio de la EAo. Por lo tanto, es lógico deducir que en los pacientes con VAB, con mayor frecuencia de dilatación aórtica asociada, se tienda a infraestimar la gravedad de la EAo y, en consecuencia, retrasar la indicación de tratamientos invasivos a grados más avanzados de la valvulopatía. Existe controversia sobre la relevancia clínica de la RDP. Algunos trabajos determinan que no es trascendente, representando una magnitud máxima de 10 mmHg sobre el gradiente pico. Sin embargo, en aortas hipoplásicas (15-30 mm) sí podría tener relevancia. Por otro lado, otros trabajos señalan que en los pacientes en los que la RDP fue incorporada al cálculo del gradiente sistemáticamente, en aquellos casos donde esta era mayor, presentaron menores tasas de ICC y muerte súbita, probablemente relacionados con grados reales menores de EAo.
COMENTARIO:
Pese a tratarse de un estudio unicéntrico, a la luz de los resultados obtenidos, sería pertinente que como cirujanos nos planteáramos reconsiderar el momento y criterios ecográficos para indicación precoz de cirugía en pacientes con EAo, principalmente en los pacientes VAB jóvenes.
¿La RDP podría ser realmente un fenómeno a tener en cuenta y que podría ayudarnos en la toma de decisiones? Sobre este tema existen opiniones discordantes, aunque la mayoría de estudios publicados por ecocardiografistas y hemodinamistas sugieren que la RDP no es tan importante como para producir discrepancias significativas en la valoración de la gravedad por ecocardiografía-doppler o por estudio hemodinámico, como argumentamos anteriormente.
La VAB no deja de ser una cardiopatía congénita subsidiaria de diagnóstico temprano y seguimiento del paciente desde la infancia ya que la tendencia será a desarrollar de forma temprana una EAo en un porcentaje muy superior al de las VAT. Tenemos que ser conscientes que indicar tardíamente a estos pacientes una cirugía nos supondrá de entrada operar una cardiopatía estructural “organizada” y “hostil”, con peor FEVI preoperatoria y que se asocia a ICC postquirúrgica con difícil corrección del remodelado ventricular establecido.
REFERENCIA:
Wedin JO, Vedin O, Rodin S, Simonson OE, Hörsne Malmborg J, Pallin J, et al. Patients With Bicuspid Aortic Stenosis Demonstrate Adverse Left Ventricular Remodeling and Impaired Cardiac Function Before Surgery With Increased Risk of Postoperative Heart Failure. Circulation. 2022 Oct 25;146(17):1310-1322. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060125.
