Una importante causa de morbimortalidad en el postoperatorio de cirugía cardíaca se debe a complicaciones respiratorias. Goret et al. realizaron un ensayo clínico aleatorizado donde comparan dos ramas:

• Uso de ventilación mecánica no invasiva (VNI) 5 días antes de la cirugía cardíaca y en el postoperatorio (n = 107 pacientes)
• Tratamiento estándar (n = 102 pacientes)

Se excluyeron pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño en tratamiento con CPAP y el objetivo principal fue evaluar el impacto de la VNI sobre la insuficiencia cardíaca y respiratoria aguda hasta 3 meses después de la cirugía.

El objetivo primario de complicaciones cardíacas y respiratorias agudas al mes de la cirugía fue menor en el grupo de VNI. Por separado, sólo la insuficiencia respiratoria aguda se redujo significativamente en el grupo de VNI, sin observarse diferencias en la incidencia de insuficiencia cardíaca aguda.

Pese al pequeño tamaño muestral, los hallazgos sugieren una reducción significativa del riesgo de complicaciones respiratorias con el uso de VNI antes y después de la cirugía cardíaca, aunque su implementación es difícil, fundamentalmente por la falta de adherencia al uso de VNI (44% de los pacientes abandonaron su uso en el postoperatorio). Este hecho, junto con la dificultad para poder llevar a cabo un estudio ciego con el uso de VNI, hacen que sea difícil extrapolar los resultados.

En metaanálisis realizados con el uso profiláctico de VNI después de cirugía cardíaca, los resultados son contradictorios. Goret et al. introducen el inicio de la VNI en el preoperatorio como una forma de “prehabilitación”. El uso preoperatorio de la VNI puede mejorar la adherencia en el postoperatorio, permitiendo al paciente familiarizarse con la técnica. No se sabe si los pacientes que toleraron la VNI durante periodos más largos obtienen mejores resultados. Además, implementar la VNI preoperatoria en todos los pacientes requiere un elevado coste económico y de recursos humanos.

Este estudio muestra resultados prometedores, pero se necesitan más datos para definir el umbral mínimo de tratamiento para obtener beneficio y las estrategias que aumenten la adherencia a la VNI en el postoperatorio.

COMENTARIO:

En los últimos años, el perfil del paciente sometido a cirugía cardíaca ha cambiado de forma significativa. La edad media es cada vez mayor y la prevalencia de fragilidad y comorbilidades asociadas se ha incrementado, lo que se traduce en una mayor complejidad perioperatoria y un aumento del riesgo de complicaciones postoperatorias. Entre ellas, las complicaciones respiratorias postoperatorias (CRP) representan uno de los principales determinantes de morbimortalidad, prolongación de la estancia en UCI y hospitalaria, y aumento de los costes sanitarios. Su prevalencia estimada oscila entre el 30 y el 50%, aunque podría estar infraestimada debido a la heterogeneidad en su definición y en los criterios diagnósticos empleados en los distintos estudios. Bajo el término CRP se incluyen entidades diversas como atelectasias, derrame pleural, insuficiencia respiratoria aguda, infección respiratoria, neumotórax, broncoespasmo, síndrome de distrés respiratorio agudo o neumonitis por aspiración. Las atelectasias y los derrames pleurales constituyen las manifestaciones más frecuentes.

La cirugía cardíaca induce modificaciones sustanciales en la función pulmonar a través de múltiples mecanismos. Entre ellos destacan el trauma quirúrgico asociado a la esternotomía, la inhibición refleja del nervio frénico, la disfunción diafragmática, el dolor postoperatorio, la alteración de la distensibilidad de la caja torácica y los efectos residuales de la anestesia general en decúbito supino prolongado. La circulación extracorpórea añade un componente inflamatorio sistémico y de estrés oxidativo que puede favorecer la lesión pulmonar por mecanismos de isquemia-reperfusión. Todo ello se traduce en una reducción de la capacidad vital, descenso de la capacidad residual funcional, cierre de la vía aérea distal, atelectasias persistentes e hipoxemia postoperatoria.

Actualmente, se recomienda una estrategia ventilatoria intraoperatoria protectora y realización selectiva de maniobras de reclutamiento, evitando la sobredistensión alveolar. No obstante, los parámetros ventilatorios óptimos intraoperatorios no están claramente definidos. Además, los beneficios obtenidos intraoperatoriamente pueden atenuarse tras la extubación si no se mantienen estrategias adecuadas de soporte respiratorio.

Diversos factores clínicos se han asociado con mayor riesgo de CRP, entre ellos: edad > 50 años, índice de masa corporal > 40 Kg/m², ASA > II, síndrome de apnea obstructiva del sueño, anemia e hipoxemia preoperatorias, cirugía urgente o emergente, ventilación mecánica preoperatoria prolongada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EUROSCORE II elevado. Existen múltiples escalas de evaluación de riesgo respiratorio, aunque su aplicación práctica es limitada debido a su complejidad y a la falta de validación externa. La identificación precoz de subgrupos de alto riesgo es clave para implementar estrategias preventivas individualizadas.

La prehabilitación cardíaca es una intervención multimodal orientada a optimizar el estado funcional antes de la cirugía. Incluye programas de ejercicio aeróbico, entrenamiento de musculatura respiratoria, optimización nutricional, control metabólico, educación y apoyo psicosocial. Sin embargo, los protocolos son heterogéneos y la intervención requiere alta adherencia por parte de los pacientes y elevado coste de recursos especializados. Desde el punto de vista fisiopatológico, la VNI ofrece múltiples potenciales beneficios:

• Reclutamiento alveolar
• Restauración de la capacidad residual funcional
• Mejoría de la oxigenación
• Disminución del trabajo respiratorio
• Optimización de la relación ventilación/perfusión
• Disminución de precarga y poscarga del ventrículo izquierdo

La literatura muestra resultados heterogéneos respecto al uso profiláctico de VNI en cirugía cardíaca. Algunos estudios han observado reducción en la incidencia de atelectasias y acortamiento de la estancia en UCI y hospitalaria. Sin embargo, la mayoría no ha demostrado de forma consistente disminución en la tasa de reintubación, mortalidad ni complicaciones cardiológicas.

Las limitaciones metodológicas son frecuentes: tamaños muestrales pequeños, definiciones variables de CRP, diferentes modos ventilatorios, distintas interfaces de VNI, tiempos de aplicación heterogéneos y elevadas tasas de abandono, especialmente en el postoperatorio inmediato debido al dolor, náuseas o disconfort del paciente.

La oxigenoterapia de alto flujo (OTAF) representa una alternativa potencial con mejor tolerancia que la VNI tradicional, pero su papel en cirugía cardíaca aún está por determinar.

En resumen, las complicaciones respiratorias tras cirugía cardíaca son frecuentes, multifactoriales y clínicamente relevantes. La estrategia preventiva debe ser integral y comenzar en el periodo preoperatorio, combinando identificación de riesgo, optimización funcional y estrategias ventilatorias protectoras intra y postoperatorias.

La VNI puede mejorar parámetros como la oxigenación y atelectasias, pero la evidencia actual no demuestra de forma consistente una reducción en tasas de reintubación o mortalidad. La elevada tasa de abandono limita su efectividad real en la práctica clínica, motivo por el que se propone como novedad su uso preoperatorio en el artículo revisado, en vistas a conseguir una mayor adaptación de los pacientes en el periodo postoperatorio.

Es posible que el beneficio dependa de una adecuada selección de pacientes, del momento de aplicación y de la duración del soporte. Son necesarios protocolos estandarizados y una estratificación precisa del riesgo que aún están por determinar.

En conclusión, el aumento progresivo de la complejidad de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca exige optimizar las estrategias de protección pulmonar. La VNI puede formar parte de un enfoque multimodal, especialmente en subgrupos seleccionados, pero no existe actualmente evidencia suficiente para recomendar su uso profiláctico generalizado. El manejo debería comenzar en el periodo preoperatorio y mantenerse durante todo el proceso perioperatorio para mantener sus potenciales beneficios.

REFERENCIA:

Trela KC, Dhawan R. Noninvasive Ventilation in Cardiac Surgery Patients to Reduce Pulmonary Complications: Teaching an Old Dog New Tricks. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2025 Dec;39(12):3219-3222. doi: 10.1053/j.jvca.2025.07.023.