Estamos en cuaresma, época de reflexión que conduce a la primera etapa de descanso del año, la Semana Santa. Y durante la misma, hemos encontrado la publicación de este metaanálisis que, lejos de ser original, trata de seguir sangrando la “pasión” que aún sigue suponiendo la discusión sobre el tratamiento percutáneo o quirúrgico de pacientes con estenosis aórtica y perfil de bajo riesgo.

Como ya mencionamos, con un diseño de metaanálisis sencillo, tanto a nivel de estudios como de pacientes, se analizan los resultados de mortalidad por todas las causas e ictus, entre los 6 principales trabajos publicados hasta la fecha: UK-TAVI, PARTNER 3, Evolut Low Risk, NOTION, DEDICATE y NOTION 2.

Haciendo un ejercicio de imparcialidad, que hubiese gustado que fuera compartido por los autores, con 5.341 pacientes enrolados (2.717 aleatorizados para TAVI y 2.624 para cirugía), se emiten las siguientes conclusiones:

• A 5 años, el TAVI presentó una reducción agregada del 20% en la mortalidad por todas las causas (HR = 0,80; p = 0,02) en comparación con la cirugía
• A 5 años, el TAVI presentó una reducción del 19% para el evento compuesto de mortalidad por todas las causas e ictus (HR = 0,81; p = 0,01) en comparación con la cirugía.
• A 5 años, no existieron diferencias entre TAVI y cirugía en cuanto a la incidencia de ictus (HR = 0,97; p = 0,8).

Los anteriores hallazgos atienden a curiosa muestra de transparencia, expresando los diferentes análisis en diagramas de árbol (metaanálisis a nivel de estudio), tanto para efectos fijos como aleatorios, así como con curva tipo Kaplan-Meier (metaanálisis a nivel de paciente), que fue la que ofreció los anteriores resultados. Si existen diferentes métodos de metaanálisis, con diferentes implicaciones en cuanto a su calidad y validez, no parece prudente ni justificado mostrar análisis tan redundantes para, al final, acogerse a los que más interesan que, en este caso, coinciden con los de mayor calidad metodológica: el metaanálisis a nivel de paciente.

Con estos hallazgos, los autores alaban los beneficios del TAVI en términos de mortalidad y del evento compuesto a 5 años, en la población de pacientes de bajo riesgo quirúrgico.

COMENTARIO:

“Antes de que cante el gallo, me negarás tres veces”. Pues, de la misma forma, antes de que se finalice el comentario, expondremos las tres negaciones que comprometen las conclusiones extraídas por los autores de este trabajo:

1. Los resultados no son a 5 años: Estos surgen de una argucia estadística que considera, en el análisis a nivel de paciente, la ocurrencia agregada de eventos. De hecho, de los 6 trabajos incluidos, la mitad sólo tienen seguimiento a 1 año (UK-TAVI, DEDICATE y NOTION-2), siendo de 5 o menos años los del PARTNER 3 y el Evolut Low Risk. El clásico estudio NOTION, con resultados a 10 años, es el que consigue subir la media de seguimiento, que se sitúa en 35,7 meses, menos de tres años. Esta falta de homogeneidad en los seguimientos invalida cualquiera de los metaanálisis realizados a nivel de estudio. Y es que, como se demuestra en las curvas de Kaplan-Meier, al mostrar una tendencia hacia el entrecruzamiento en torno a los 5 años, los estudios por debajo de dicho periodo (la mayoría), no hacen sino dar peso a la alternativa que en las fases iniciales presenta resultados más favorables. Por así decirlo, el valor de la hazard ratio o HR a lo largo del tiempo no se mantiene, sino que tiende a decrecer hasta el valor 1 en el entrecruzamiento (clásicamente en la comparación de supervivencia TAVI-cirugía entre los 2 y 5 años postprocedimiento) para posteriormente incrementarse a partir del mismo.
2. No todos los pacientes proceden de estudios aleatorizados diseñados para analizar el bajo riesgo quirúrgico: En primer lugar, una vez promulgado por las voces interesadas el abandono del riesgo quirúrgico como criterio para la toma de decisiones en favor (equivocadamente) del criterio de edad exclusivamente, no parece que pudiera tener sentido redundar en su análisis. Pero es que, como es sabido, el estudio NOTION fue diseñado con enrolamiento “all comers”, en una época donde todavía existía incertidumbre sobre el manejo de pacientes con riesgo intermedio. El resultado del enrolamiento condujo a un riesgo quirúrgico medio en rango de bajo riesgo, sin que esta hubiera sido la intención original.
3. El resultado potencialmente favorable al TAVI es uno, no dos: Dar validez a un resultado más como el evento compuesto de mortalidad e ictus con uno de los factores que, de forma independiente, no consigue mostrar significación por si mismo, no parece justificado. En este caso, tras la penalización inicial de la opción quirúrgica, el entrecruzamiento de las Kaplan-Meier es todavía más precoz, en torno a los 24-36 meses postprocedimiento. Debieran haberse destinado los esfuerzos a analizar o como mínimo, comentar, las causas que subyacen a este acúmulo de eventos cerebrovasculares tras TAVI. Ni que decir tiene que, por lo expresado en la anterior de las negaciones sobre la HR variable en el seguimiento, cualquier metaanálisis a nivel de estudio queda formalmente invalidado.

Siendo consciente de lo crítico de este comentario y sin ánimo de que se traduzca en ningún propósito de enmienda, he tratado de que al menos sirva de un ejercicio de transparencia. Es de destacar una afirmación hecha por los autores que, entre tanto exceso, consideran necesario mencionar, como si se tratase de un excusatio non petita, acusatio manifiesta: “los resultados pueden cambiar a medida que los seguimientos a largo plazo se mantengan. Los datos presentados son informativos para pacientes de bajo riesgo y para sus clínicos, pero nuevos estudios aleatorizados y seguimientos a largo plazo son necesarios, particularmente en pacientes jóvenes”.

En definitiva, y siguiendo en la línea de criticar la literatura tendenciosa, no cabe más que perdonar a aquellos que, en este caso, sí saben lo que hacen.

REFERENCIA:

Reddy RK, Howard JP, Mack MJ, Reardon MJ, Jørgensen TH, Hørsted Thyregod HG, et al. Transcatheter vs Surgical Aortic Valve Replacement in Lower-Risk Patients: An Updated Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Coll Cardiol. 2025 Mar 11;85(9):926-940. doi: 10.1016/j.jacc.2024.12.031.