La cardiopatía isquémica es la principal causa a nivel mundial de insuficiencia cardiaca. La revascularización coronaria quirúrgica sigue siendo una opción que ha demostrado mejorar significativamente la supervivencia en pacientes con disfunción ventricular izquierda. Estos enfermos son estudiados de manera exhaustiva a la hora de tomar decisiones sobre su manejo, incluyendo la viabilidad miocárdica, ya que la presencia de miocardio hibernado se consideró durante tiempo un factor definitorio a la hora de seleccionar pacientes para cirugía. Sin embargo, todo cambió después de la publicación de los ensayos STITCH y PARR-2, en cuyos resultados se vio que el estudio de la viabilidad miocárdica no marcaba la diferencia en cuanto al pronóstico; es decir, la mortalidad y los eventos cardiovasculares fueron muy similares en los pacientes revascularizados que se habían estudiado con SPECT/PET previamente y en los que no.
A día de hoy, la prueba más sensible para identificar la viabilidad miocárdica es el F18- FDG-PET mientras que la Cardio-RM con realce tardío de gadolinio, la más específica para detectar y cuantificar fibrosis focal isquémica. Ambas pruebas combinadas pueden ser de gran ayuda a la hora de evaluar pacientes con disfunción ventricular izquierda de origen isquémico.
La cohorte de este trabajo fue seleccionada de un centro en Pekín y constaba de todos aquellos pacientes con enfermedad coronaria diagnosticada mediante coronariografía o TC coronario, con estudio de viabilidad miocárdica mediante PET y Cardio-RM entre 2015 y 2018. Los criterios de exclusión fueron: síndrome coronario agudo, intervalo de más de 3 meses entre las pruebas mencionadas, fracción de eyección del ventrículo izquierdo mayor del 50%, pacientes trasplantados o en lista de espera, pacientes sometidos en algún momento a intervencionismo coronario percutáneo (ICP), historia clínica incompleta e imágenes de poca calidad. Un total de 507 pacientes fueron seleccionados. De estos, 212 fueron manejados con tratamiento médico y 295 con revascularización quirúrgica y tratamiento médico.
El objetivo primario del estudio fue analizar la mortalidad por todas las causas durante todo el periodo de seguimiento. El objetivo secundario fue un compendio de eventos, como muerte cardiovascular, reingreso hospitalario, trasplante cardiaco, revascularización de urgencia, implante de desfibrilador-terapia de resincronización e Ictus. Durante el seguimiento, que duró de media 72 meses, de los 507 pacientes se produjeron 98 muertes por todas las causas (68 en el grupo de tratamiento médico y 30 en el de pacientes intervenidos). Los pacientes que sufrieron eventos recogidos como objetivo secundario fueron más numerosos en el grupo de tratamiento médico que en el de revascularización, (109/212 y 89/295, respectivamente).
Mediante un análisis univariante de Cox se determinó el valor de corte del porcentaje de miocardio hibernado del PET y del porcentaje de extensión de la fibrosis en la Cardio-RM. El cual determinó que tener más de un 10% afectado/hibernado en el PET se asoció con mayor beneficio de la revascularización y menos de 26% de fibrosis en la Cardio-RM. Por lo que los pacientes fueron clasificados en 4 grupos según estos parámetros (>10% y < 26%, <10% y <26%, >10% y >26, <10% y >26%, respectivamente). Tras el análisis estadístico que enfrentó la terapia médica solamente contra la revascularización más tratamiento médico, los pacientes operados salieron mejor parados en cuanto a mortalidad por todas las causas en los 4 subgrupos. No obstante, destacó el subgrupo con mayor extensión de miocardio hibernado y menor porcentaje de fibrosis miocárdica como los más beneficiados de una revascularización en términos de mortalidad por todas las causas, con un HR = 0,08; p < 0,001. En cuanto a los objetivos secundarios, los pacientes revascularizados se encontraron también mejores resultados. Se realizó un análisis de sensibilidad para comprobar la robustez de los resultados en los 4 subgrupos en cuanto a la mortalidad por todas las causas y se vio que la revascularización es beneficiosa frente al tratamiento médico solamente, con independencia de la combinación de la extensión de miocardio hibernado y el porcentaje de fibrosis focal.
Por tanto, parece ser que el estudio de la viabilidad miocárdica preoperatoria en pacientes con indicación de revascularización coronaria no influye en la indicación de revascularización, si bien tiene importancia pronostica. Es por ello por lo que se puede asumir que los valores obtenidos de estas pruebas complementarias no deben condicionar la actitud de manejo de los pacientes, aunque pueden ser valiosas para determinar aspectos futuros de su manejo terapéutico.
COMENTARIO:
Nos encontramos ante un tema controvertido y sorprendente cuanto menos, ya que se ha repetido hasta la saciedad que un miocardio en situación de isquemia crónica experimenta cambios metabólicos y fisiológicos como adaptación al medio y que, a la larga, este “tejido hibernado” progresará hacia un daño celular irreversible en forma de fibrosis.
La hipótesis principal de los autores se resume en que hay mayor beneficio de la revascularización cuanto más miocardio hibernado y menos tejido cicatricial haya en el lecho distal del lecho coronario enfermo. Sin embargo, trabajos como este concuerdan con los ya mencionados ensayos (STITCH y PARR-2) que cuestionaban en sus conclusiones el beneficio de la revascularización “selectiva” en pacientes estudiados con PET/SPECT-TC, ya que dichos ensayos no mostraban diferencias significativas en el pronóstico. En cierta medida, estos resultados se han visto reflejados en el contexto de la ICP, ya que el REVIVED – BCIS2 trial, el cual enfrentaba la ICP al tratamiento médico en disfunción ventricular isquémica, no encontró correlación en cuanto a disminución de mortalidad por todas causas en los pacientes revascularizados y la extensión de miocardio viable en las pruebas de imagen. No obstante, cabe recordar que, de nuevo en este trabajo, la revascularización miocárdica quirúrgica frente al tratamiento médico en pacientes estables sí mostró beneficios pronósticos, cosa que no tuvo lugar en el mencionado estudio REVIVED – BCIS2 ni en el estudio ISCHEMIA.
Entonces, ¿qué 3 ideas podemos sacar de este articulo?
1) El miocardio hibernado y la fibrosis focal conviven en la cardiopatía isquémica crónica y se han de estudiar a la vez de manera diferente. La Cardio-RM como apoyo a las pruebas de Medicina Nuclear no se había empleado en los grandes ensayos de viabilidad miocárdica en revascularización quirúrgica mencionados anteriormente, poniendo de manifiesto la simplificación metodológica de estos trabajos previos ya que no tenían en cuenta la extensión de la fibrosis focal isquémica a la hora de tomar decisiones.
2) La cirugía en la disfunción ventricular izquierda isquémica proporciona mejores resultados a medio plazo que el tratamiento médico. Se trata de una concordancia de los resultados del presente artículo y los ensayos clínicos mencionados. Una limitación que señalan los autores en el estudio es el avance del tratamiento médico para los pacientes con disfunción ventricular que no estaba disponible cuando se realizaron los ensayos y este estudio. Por tanto, una hipótesis que se puede sacar es que, a día de hoy el beneficio de la cirugía frente al tratamiento médico no “sea tanto” como el de antaño. Dicho de otra manera, por superiores que sean los nuevos agentes farmacológicos, el mejor tratamiento para la cardiopatía isquémica sigue y seguirá siendo la “sangre, caliente y oxigenada dentro del lecho coronario”.
3) Hay que intentar optar por revascularizar, independientemente los resultados de viabilidad miocárdica. En cuanto al eterno debate de cirugía vs. ICP, son dos filosofías muy diferentes de devolver el flujo sanguíneo a las arterias coronarias. Sin embargo, con sus bondades y limitaciones ya descritas, en el contexto de disfunción ventricular, este estudio confirma la evidencia previa, donde sigue estando a favor de la alternativa quirúrgica sobre el tratamiento médico y la ICP en las indicaciones anatómicas con clase I.
Gracias a artículos como este, se puede promover el ahorro de costosas pruebas complementarias para el sistema y que, a la hora de la verdad, parece que no marcan mucho la diferencia. La cirugía coronaria sigue siendo una alternativa vigente y beneficiosa para frenar e invertir el remodelado, fruto de la isquemia crónica y, por tanto, ha de seguir siendo la opción principal en muchos de nuestros pacientes.
REFERENCIA:
Song S, Han X, Ma X, Wang X, Yan C, Wang L, Fang W. Impact of Myocardial Hibernation and Scar on Benefits From CABG in Ischemic Left Ventricular Dysfunction. Ann Thorac Surg. 2025 May;119(5):1001-1010. doi: 10.1016/j.athoracsur.2025.01.011.
