La publicación de la directriz europea que prohíbe la asistencia por robot para procedimientos de cirugía cardiovascular por falta de seguridad ha supuesto el freno sobre el desarrollo de esta tecnología en el campo de nuestra especialidad. Prueba de ello fue el retraso en la evolución de Da Vinci® (Intuitive Surgical®) en sus sucesivas generaciones de dispositivos (en orden de desarrollo: S, Si, X, Xi y el reciente SP) hacia procedimientos cardiacos o vasculares. Este hecho contrasta con lo ocurrido fuera de nuestras fronteras, donde el crecimiento de la experiencia en medios como EE.UU. o el desarrollo de nuevos robots en India (SS Innovations® Mantra®) y China (potencialmente, MedBot® MicroPort® Toumai®, aplicado a cirugías mayores no cardiacas) sirve como referencia del avance en, más que un abordaje, en la concepción de una forma diferente de tratar quirúrgicamente las cardiopatías.
La cirugía coronaria asistida por robot constituye el bastión más reciente a conquistar por los abordajes mínimamente invasivos en cirugía cardiaca. Si ya de por sí, la cirugía de revascularización se ha convertido en un tratamiento tremendamente versátil en términos de adecuación del procedimiento a las características anatómicas y de morbilidad de cada enfermo, todavía se ve penalizada por ser el último de los grandes procedimientos de la cirugía cardiaca, a diferencia de la cirugía valvular, que depende del abordaje por esternotomía media. La incorporación de esta tecnología puede revolucionar su concepción y, por ende, resultados. A la selección de injertos y su configuración se le unen abordajes mixtos (asistido por robot y quirúrgico), híbridos (quirúrgico y transcatéter) e incluso completamente asistidos por robot, con apoyo o no de circulación extracorpórea (CEC), etc.
En el día de hoy revisamos los resultados de un grupo chino con la incorporación del sistema Da Vinci Xi® a la extracción bilateral de arterias mamarias asistida por robot (RACAB) para proceder a realizar una revascularización de enfermedad multivaso por abordaje de minitoracotomia anterolateral (LAST) sin circulación extracorpórea (OPCAB) con ambos injertos in situ. Describen una serie de 221 pacientes intervenidos entre 2021 y 2024. En dicho periodo, la serie global incluyó 369 pacientes. Sin embargo, prefirieron centrarse en el tratamiento de la enfermedad multivaso ya que 124 presentaron enfermedad de un vaso. Los resultados de la serie fueron excelentes, con tasas de eventos inferiores a los estándares para series de abordaje convencional de apoyo de CEC (0,5%), sin conversiones a esternotomía media, transfusión de algún hemoderivado (5,5%), necesidad de nueva revascularización o reexploración por sangrado (4,5%), con una mortalidad del 0,5%.
La técnica quirúrgica queda descrita con detalle en el trabajo, documentada con imágenes. En resumen, disponen el robot a la derecha y emplean un abordaje con puertos en 3º y 7º espacios intercostales izquierdos en línea axilar anterior, con un puerto en 5º espacio intercostal izquierdo para la óptica e inducción de neumotórax con CO2 a 4-6 mmHg. Tras apertura de la cavidad pleural derecha, se procede a la extracción completa de ambos injertos de arteria mamaria de forma esqueletizada. Posteriormente se retira el sistema robótico, extendiéndose la incisión del 5º EIC hacia anterior como minitoracotomía anterolateral. A través de este abordaje y mediante la introducción de un estabilizador (Medtronic Octopus®) bien por un abordaje adicional en 6º espacio intercostal izquierdo o a través del ya disponible en el 7º espacio, se procede a la realización de las anastomosis distales con los injertos in situ. Si la longitud de injertos no era suficiente para abordar la revascularización, se recurrió a un tercer injerto de arteria radial en un 28.5% de los pacientes, prolongando la longitud de uno de los injertos de arteria mamaria en configuración de injerto compuesto en “I” (término-terminal) y realizando anastomosis secuenciales. En todos los casos se comprobó el funcionamiento de los injertos con TTF (transit-time flow). Con este planteamiento, sólo el 4.5% de los pacientes requirieron revascularización híbrida, que había sido planeada desde un principio y no como rescate técnico.
Los comentarios, críticos pero constructivos, derivados de esta experiencia son necesarios, como deja ver la publicación en JTCVS. En un primer lugar, se trata de una grupo de pacientes altamente seleccionados, al menos para lo que correspondería a las características de una población de pacientes españoles: jóvenes con edad media de 58 años, delgados con IMC 26 Kg/m2, baja morbilidad con STS score medio 0,69% y EuroSCORE II medio 0,99% y buena función ventricular con ventrículos de pequeño tamaño. Este hecho es común en otras experiencias de publicaciones japonesas e indias donde, para nuestra desgracia, atesoran fenotipos en su población con tasas menores de obesidad respecto a las que estamos acostumbrados en el medio occidental. Por otro lado, la baja incidencia de eventos (necesidad de soporte con CEC, transfusión de hemoderivados, revascularización híbrida planeada, necesidad de nuevos procedimientos de revascularización) que son potenciales marcadores de peor pronóstico, no permite realizar análisis de subgrupos para identificar verdaderos factores de riesgo, líneas rojas a evitar para no comprometer la seguridad del procedimiento.
La aplicación del protocolo de estudio es perfectamente posible (y legal) en nuestro medio, ya que la verdadera revascularización se sigue llevando a cabo manualmente. La asistencia por robot queda restringida a la extracción de ambos injertos de arteria mamaria, con el consiguiente beneficio en términos de complicación de la herida quirúrgica. De hecho, la serie atesora más de un 44% de pacientes diabéticos, dando a entender la posibilidad de liberalizar el uso de injertos de arteria mamaria al casi anular el riesgo de mediastinitis. Un paso siguiente sería la realización de las anastomosis mediante robot. Quizás sea por la experiencia de los equipos y/o por las limitaciones tecnológicas actuales, este sea el siguiente paso a emprender, al menos fuera de nuestras fronteras. Existen ya experiencias, pero todavía comportan largos tiempos de soporte con CEC y notable complejidad técnica. Las herramientas disponibles en los brazos robóticos, verdaderas manos en miniatura que se introducen dentro del paciente, suponen un avance sobre la cirugía mínimante invasiva, donde sólo se trata de reproducir el gesto quirúrgico desde lejos y con menos grados de libertad de movimiento. Aún así, posiblemente, la dupla pericia-tecnología no sean suficientes para superar todavía a 5 dedos y un Castroviejo largo en el manejo de agujas de 7 y 8/0… por ahora.
COMENTARIO:
La cirugía cardiaca mínimamente invasiva ha demostrado sus beneficios en términos de reducción de la agresión quirúrgica, limitando el tamaño de las incisiones, la manipulación y daño tisular, el sangrado y la tasa de infección de sitio quirúrgico. Todo ello se traduce en una reducción del dolor, del sangrado, de la necesidad de transfusión de hemoderivados o de la respuesta inflamatoria que permiten una recuperación más temprana de los pacientes con menor morbimortalidad. Si se consigue obviar el uso de la circulación extracorpórea, la manipulación aórtica y la inducción del paro cardiopléjico, se consigue además una cirugía más fisiológica, que apoya a los anteriores beneficios en la reducción del abordaje, al reducir la hemodilución, la reacción inflamatoria o complicaciones derivadas de fallos renal, respiratorio o la coagulopatía. Y es en este equilibrio entre la condición del paciente (física y de comorbilidad), la posibilidad técnica de llevar a cabo el procedimiento (que contempla tanto la habilidad quirúrgica y desarrollo tecnológico) y la minimización de la invasión tanto por la agresion quirúrgica como del alejamiento de la fisiología; donde encuentran su lugar los procedimientos de cirugía cardiaca mínimamente invasiva.
Por lo dicho anteriormente, la cirugía convencional con casi el 99% de los procedimientos de abordaje por esternotomía media, trata de ofrecer una única solución para diferentes perfiles de pacientes. Esto puede ser tolerado por muchos de ellos, habida cuenta de que se trata de un procedimiento donde existe mayor control manual de todas las estructuras y más experiencia acumulada, los cuales le proporcionan excelentes resultados en términos de eficiencia frente a los abordajes transcatéter y, posiblemente también, frente a la cirugía mínimamente invasiva. Pero barato y sencillo no es sinónimo de mejor o excelente. La cirugía mínimamente invasiva es una cirugía moderna, donde la perfecta selección del procedimiento para cada perfil de paciente pretende optimizar los resultados y ofrecer un tratamiento a medida. Habrá perfiles de pacientes en los que no consiga aportar nada sobre un abordaje convencional más allá del mínimamente incisivo. Sin embargo, en otros conseguirá reducir la morbimortalidad derivada de un procedimiento equiparable al del abordaje estándar. Y en ulteriores, la simplificación del procedimiento, combinando las bondades de un abordaje quirúrgico minimizado y el desarrollo del tratamiento transcatéter, conseguirán tratar a pacientes cada día más frágiles y comórbidos. Y es que, estos abordajes híbridos, inaceptables para el primer subgrupo de pacientes, puede que cada vez sean una mejor solución para una población con unas expectativas propias de la sociedad en la que vivimos.
La cirugía coronaria mínimamente invasiva en general, y la RACAB en particular, constituyen el paradigma de esta reflexión. Aúnan casuística, necesidad de adaptación a las características del paciente y versatilidad suficiente para ofrecerla, por lo que parecen marcar el camino a seguir en la evolución natural de los procedimientos de revascularización miocárdica.
Pero, hasta que la dupla experiencia-tecnología consiga un estándar técnico comparable al abordaje por esternotomía media, ¿cómo realizar la selección de pacientes? Por el momento, sólo queda apoyarlo en la experiencia de grupos que, con el paso de lustros y décadas, permitirá obtener cierto cuerpo de evidencia científica. Probablemente no se llegue en un breve plazo de tiempo a obtener recomendaciones de tanto peso como la anastomosis de la arteria mamaria interna a la descendente anterior, pero sí a cierto consenso, más allá del sentido clínico que todavía hoy, en la experiencia inicial de muchos grupos, gobierna las decisiones. En este aspecto, la multicentricidad, la multidisciplinariedad, el trabajo en equipo y la auditoría de datos registrados sistemáticamente parece la clave para favorecer el progreso. Por ello, al igual que hizo Isaac Asimov con las tres leyes de la robótica, ruego me permitan hacer una analogía, basado en mis principios como cirujano, en lo que debiera ser el sentido clínico que debiera guiar las decisiones clínicas de la cirugía cardiaca mínimamente asistida por robot:
- Ley 1, principio de no maleficiencia: el procedimiento asistido por robot debe ser, como mínimo, no inferior al procedimiento por abordaje estándar en términos seguridad.
- Ley 2, principio de beneficencia: la reducción, simplificación o automatización del procedimiento, gracias a la asistencia por robot, deberá comportar un resultado, al menos no inferior en términos de eficacia, al del abordaje estándar con el que se compara.
- Ley 3, principio de autonomía: la adopción de una opción del abordaje menos invasivo posible será preferible al de otras alternativas, mientras no socave ninguna de las dos anteriores leyes, de acuerdo tanto con el consentimiento informado del paciente y su condición, así como con las capacidades, experiencia y resultados del cirujano y/o equipos responsables.
De esta forma, lo que hace más de 70 años Asimov soñó y plasmó en su obra cumbre y que hoy en día es una realidad, probablemente marque el futuro de la cirugía cardiaca en general y de la revascularización miocárdica en particular.
REFERENCIA:
Fu Y, Hong Y, Ding T, Meng L, Gong Y, Wu S, et al. Early outcomes and follow-up of robotic-assisted multivessel coronary artery bypass with in situ bilateral internal thoracic artery: Report of 221 patients in a single center. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025 Dec;170(6):1639-1647. doi: 10.1016/j.jtcvs.2025.06.008.
