Disponemos de un destacado artículo de revisión que aborda de manera exhaustiva un tema de creciente interés para los cirujanos cardíacos: las reintervenciones quirúrgicas cardíacas, específicamente las reoperaciones valvulares. Este artículo se divide en dos secciones claramente definidas. La primera se enfoca en la evaluación preoperatoria de los pacientes en este contexto, poniendo un énfasis especial en la valoración de los riesgos quirúrgicos y en cómo interpretarlos con la ayuda de un equipo multidisciplinario que facilite la toma de decisiones informadas. Además, se aborda de manera directa la importancia de las pruebas de imagen complementarias recomendadas antes de llevar a cabo reintervenciones en estos pacientes. Para cerrar este primer segmento, se brinda una descripción general de las diversas estrategias quirúrgicas que es esencial tener planificadas de antemano para maximizar los resultados exitosos. La segunda sección de la revisión se enfoca específicamente en las reintervenciones en las válvulas aórtica, mitral y tricúspide. Proporciona recomendaciones sobre opciones de abordajes quirúrgicos y tipos de técnicas quirúrgicas en función de las circunstancias individuales, ofreciendo información valiosa para optimizar el resultado global de las reoperaciones valvulares.

El número de reoperaciones valvulares cardíacas está experimentando un crecimiento exponencial, principalmente debido al envejecimiento de la población y al aumento en los procedimientos de implante de bioprótesis, ya sea quirúrgico o percutáneo. Este incremento conlleva un aumento correlativo en los casos de endocarditis y en el deterioro estructural de dichas bioprótesis. Se prevé que esta tendencia continúe en el futuro cercano, especialmente ante la inminente introducción de implantes percutáneos de prótesis aórticas (TAVI) en grupos de pacientes de bajo riesgo. En este contexto, adquiere una relevancia sin precedentes en la era moderna de la cirugía cardíaca, la posesión de los conocimientos y competencias técnicas necesarios para llevar a cabo reintervenciones exitosas en estos pacientes.

Las reoperaciones cardíacas demandan un nivel de pericia aún mayor en comparación con la primera intervención. La complejidad técnica viene condicionada en gran parte por la presencia de adherencias pericárdicas y mediastínicas, las cuales son más pronunciadas cuanto más reciente haya sido la cirugía y cuantas más intervenciones previas se hayan realizado. Además, con frecuencia, los pacientes que requieren una reoperación presentan una mayor carga de comorbilidades y fragilidad, factores que inevitablemente influyen en un pronóstico menos favorable.

• Screening y evaluación del riesgo quirúrgico:

El enfoque del Heart Team emerge como elemento central en la evaluación de pacientes que se anticipa necesitarán una reintervención. En la toma de decisiones, se tratan con igual peso tanto las consideraciones clínicas como las anatómicas de los pacientes.

Aunque las escalas tradicionales de riesgo quirúrgico, como el EuroSCORE II o la escala de la STS, continúan siendo útiles para predecir los resultados en pacientes sometidos a reoperaciones, persiste la controversia sobre qué escala es la más adecuada para predecir la mortalidad. Factores individuales de riesgo, como la clasificación funcional NYHA, siguen siendo pertinentes en estos casos, demostrando una tasa de mortalidad del 1,6% en la clase funcional I y un 20,8% en la clase funcional IV. Mientras que los procedimientos programados reflejan una mortalidad del 1,4%, las situaciones de urgencia y emergencia elevan esta cifra al 8% y 37,5% respectivamente, subrayando la importancia crítica de realizar la cirugía antes del deterioro clínico.

En el contexto de reoperaciones valvulares, se ha evidenciado que procedimientos concomitantes, como la realización adicional de cirugía coronaria, tienen un impacto negativo en los resultados. Por lo tanto, en la medida de lo posible, la tendencia actual se inclina hacia la revascularización percutánea. Todos los parámetros de comorbilidad que se reconocen como factores de aumento de riesgo quirúrgico en una primera cirugía, como la fracción de eyección baja, la disfunción hepática o renal, entre otros, también influyen en las reoperaciones.

Asimismo, la complejidad de la cirugía estará determinada por otros factores específicos de índole quirúrgica. Estos incluyen el número de reoperaciones anteriores, el grado de calcificación paravalvular o del tejido infectado, la presencia de injertos permeables y su ubicación, así como la proximidad de estructuras mediastínicas al esternón en anticipación de una re-esternotomía.

Finalmente, pero no por ello menos crucial, la pericia y destreza del cirujano desempeñan un papel fundamental en el logro exitoso de estos procedimientos. Tal como han revelado múltiples estudios, existe una correlación dependiente del volumen entre la experiencia del cirujano y los resultados obtenidos en cirugías de alta complejidad.

• Valoración preoperatoria:

En la actualidad, dos pruebas de imagen resultan esenciales para la evaluación preoperatoria rigurosa y de alta calidad de cualquier paciente sometido a reoperación valvular: la ecocardiografía transesofágica (ETE) y la tomografía computarizada (TC) con sincronización electrocardiográfica.

La ETE ofrece una visualización minuciosa y exhaustiva de la morfología y el mecanismo de la disfunción valvular, información de suma relevancia en la toma de decisiones. Por ejemplo, nos proporciona la base para determinar si una reoperación cardíaca es necesaria ante una fuga paravalvular significativa, o si es más adecuado optar por un procedimiento transcatéter valve-in-valve en casos de insuficiencia transvalvular. Otro beneficio de la ETE radica en su capacidad para diferenciar entre trombosis, pannus y vegetación, lo cual puede ser crucial en la planificación de tratamientos. En situaciones de endocarditis, la ETE resulta absolutamente imperativa, ya que no solo mejora la visualización de la válvula y las vegetaciones, sino que también detecta con gran precisión abscesos y fístulas. Por su parte, la tomografía por emisión de positrones (PET/TC) puede ser de gran utilidad en casos de endocarditis protésica, añadiendo un valor sustancial a la evaluación diagnóstica.

La TC sincronizada se erige como otra prueba de vital recomendación en este grupo de pacientes, aportando información esencial para elevar la seguridad en cualquier procedimiento de reintervención. Los riesgos de daño a diversas estructuras durante una reesternotomía son considerables. La TC proporciona puntos de referencia para la ubicación y proximidad de estructuras cruciales como la aorta, la vena innominada y las cavidades derechas del corazón, así como conductos previamente interpuestos. Además, suministra detalles sobre la cantidad de calcificación en la aorta, el tipo y la ubicación del tejido perivalvular y el grado de rotación del corazón. Se estima que en cerca del 20% de los casos, la estrategia y abordaje quirúrgicos se modifican gracias a la información brindada por la TC. Por ejemplo, ante la aproximación excesiva de estructuras mediastínicas al esternón, es posible optar por una canulación periférica e inicio de circulación extracorpórea (CEC) antes de la esternotomía. En casos de cirugía mitral o tricuspídea, incluso se podría considerar una minitoracotomía derecha. La planificación meticulosa de la estrategia quirúrgica y la implementación de maniobras preventivas han demostrado reducir las complicaciones intraoperatorias, los períodos de clampaje y CEC, los episodios de infarto de miocardio y la duración de las estancias en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

En pacientes con antecedentes de cirugía coronaria, la realización de una coronariografía se hace necesaria. Sin embargo, si el riesgo de enfermedad coronaria es bajo, la TC coronaria sincronizada podría ser suficiente para una evaluación completa.

• Manejo perioperatorio y consideraciones técnicas:

Fundamentalmente basado en los hallazgos del TC, se pueden considerar distintas alternativas de canulación para entrar en CEC. En caso de elegir la canulación femoral, se puede realizar una canulación percutánea ecoguiada si se está familiarizado. Las placas externas de desfibrilador deben estar colocadas en todos los pacientes antes de iniciar la intervención dado que las adherencias pericárdicas muy probablemente impidan el uso de las palas internas desfibriladoras. En situaciones de alto riesgo anatómico, puede ser prudente realizar la conexión a CEC antes de abrir el tórax para evitar posibles rupturas, aunque esta medida conlleve un incremento en el sangrado.  Durante todo el procedimiento, se debe ejercer una hemostasia rigurosa, emplear agentes antifibrinolíticos y realizar la reposición de factores de coagulación para controlar el sangrado excesivo.

La planificación de la estrategia de protección miocárdica es crucial. Se debe administrar cardioplejia fría de acuerdo con las dosis y tiempos recomendados. En situaciones de insuficiencia aórtica o injertos coronarios permeables, puede ser apropiado optar por la cardioplejia retrógrada.

Una práctica obvia pero esencial es revisar detenidamente las hojas de intervenciones quirúrgicas previas. Cuando sea factible, se debe considerar la posibilidad de modificar las técnicas de implantación valvular con el fin de simplificar la cirugía. Esto puede incluir la implantación de prótesis en conductos protésicos de Dacron previamente colocados, la utilización de válvulas percutáneas en procedimientos a corazón abierto o la adopción de prótesis sin sutura. Los dispositivos de anudado automático pueden también ser de gran utilidad a la hora de reducir tiempos quirúrgicos en estos casos.

• Reintervenciones sobre la válvula aórtica:

Las reintervenciones en la válvula aórtica representan aproximadamente el 10% de todos los procedimientos relacionados con esta estructura valvular. Existen series publicadas que evidencian que este tipo de reintervención puede llevarse a cabo con resultados comparables a los de una primera cirugía. Sin embargo, debido a la complejidad técnica particular asociada con la reintervención valvular aórtica en pacientes con implantes previos de TAVI, la tasa de mortalidad es más elevada en comparación con el proceso de retirada de una bioprótesis implantada quirúrgicamente, como ya hemos detallado en artículos previos en el blog.

Alternativas razonables a la esternotomía pueden ser accesos mínimamante invasivos como la esternotomía parcial superior o la toracotomía anterolateral. Estos enfoques reducen la necesidad de disección pericárdica, disminuyen el riesgo de dañar injertos coronarios y preservan la integridad esternal. Estos factores, en última instancia, contribuyen a una mayor probabilidad de extubación temprana y a un menor riesgo de mediastinitis.

Durante más de una década, el procedimiento TAVI valve-in-valve se ha utilizado para abordar disfunciones en bioprótesis aórticas en diversos pacientes, mostrando ser seguro y con una recuperación postintervención acelerada. Sin embargo, existen algunas consideraciones a tener en cuenta. Entre los posibles inconvenientes se encuentran una mayor incidencia de insuficiencia aórtica y una tasa más elevada de desproporción entre la prótesis y el paciente. Estas complicaciones han demostrado estar asociadas con una mortalidad a corto plazo más elevada en pacientes de alto riesgo en comparación con aquellos que optan por la reintervención convencional. Sin embargo, la comprensión de los resultados a largo plazo es limitada debido a la naturaleza retrospectiva de los estudios y las limitaciones en el seguimiento clínico.

• Reintervenciones sobre la válvula mitral:

Lograr una exposición adecuada de la válvula mitral durante este tipo de reintervención resulta de vital importancia. En este contexto, el abordaje más comúnmente empleado es la atriotomía izquierda a través del surco de Sondergaard. Sin embargo, debido a las adherencias firmes que suelen desarrollarse, la disección necesaria para obtener una exposición adecuada no resulta sencilla. Por otro lado, el abordaje transeptal por la aurícula derecha (AD) ofrece una exposición sobresaliente de la válvula mitral y demanda una menor disección para exponer la aurícula izquierda. Este enfoque ha ganado preeminencia como la elección predominante en las reintervenciones mitrales.

En situaciones donde la proximidad de estructuras vitales al esternón imposibilita su abordaje, la toracotomía derecha podría ser una alternativa válida. No obstante, esta opción presenta limitaciones en casos de insuficiencia aórtica que supera el grado de moderada debido a la dilatación ventricular resultante del proceso de cardioplejia. Asimismo, en situaciones de cirugía concomitante, a excepción de la cirugía tricuspídea, se debe considerar una evaluación cuidadosa antes de optar por este enfoque.

En situaciones donde existe una calcificación severa del anillo mitral (MAC), el riesgo de complicaciones se amplifica considerablemente. En escenarios en los que se requiere la decalcificación parcial o total del anillo, es posible reducir el riesgo de ruptura del surco atrioventricular mediante la aplicación de una sutura a un parche de pericardio autólogo al ventrículo izquierdo, anillo y aurícula izquierda. Este parche cumple la función de proporcionar soporte a la prótesis. En ciertos casos, y cada vez más frecuentemente si se cumplen criterios anatómicos específicos, se puede contemplar el implante de una prótesis percutánea durante la intervención quirúrgica a corazón abierto, o incluso realizar la implante de una prótesis mitral mediante un procedimiento transcatéter. Ambas técnicas han sido recientemente discutidas en otras entradas del blog.

Si la causa de la cirugía es una fuga paravalvular, diversas soluciones están disponibles. Estas incluyen el uso de dispositivos de cierre percutáneo, cierre directo quirúrgico, aplicación de un parche de pericardio para cerrar el defecto, o incluso el implante de una nueva válvula, dependiendo del tamaño y la ubicación de la dehiscencia.

En manos experimentadas, como hemos detallado en entradas anteriores del blog, es posible aplicar la técnica conocida como «Commando», que implica la creación artificial de una nueva cortina mitroaórtica utilizando un parche de pericardio. En caso de injertos permeables, la cirugía mitral puede llevarse a cabo eficazmente con el corazón en fibrilación ventricular, evitando así la manipulación y el daño a los injertos.

La razón más común para llevar a cabo una reoperación en la válvula mitral es la disfunción estructural y la endocarditis. En el caso de la disfunción que surge después de una reparación mitral previa, usualmente como resultado de la dehiscencia del anillo mitral o la ruptura de las neocuerdas, se puede intentar realizar una reparación nuevamente. Sin embargo, la probabilidad de éxito en una re-reparación es menor, aunque presenta tasas más elevadas de éxito en situaciones de disfunción temprana.

• Reintervenciones sobre la válvula tricúspide:

En ausencia de la indicación de cirugía concomitante, el enfoque mediante minitoracotomía derecha puede surgir como una alternativa valiosa. Este abordaje puede llevarse a cabo sin la necesidad de realizar un clampaje aórtico, permitiendo que el corazón continúe latiendo durante el procedimiento.

En caso de la etiología primaria, nuevamente, las dos causas principales de esta reintervención son la disfunción de bioprótesis y la endocarditis. En particular, la recurrencia de la endocarditis se presenta con mayor frecuencia en individuos que poseen electrodos endocavitarios y en pacientes que abusan de drogas por vía parenteral (ADVP).

Una porción significativa de los pacientes que requieren reoperación tricuspídea presenta un alto riesgo quirúrgico y una expectativa de vida limitada, como hemos mencionado en posts anteriores de artículos de revisión de este blog. En virtud de esto, reiteramos la importancia de la evaluación efectuada por un equipo multidisciplinario y la aplicación adecuada de escalas de riesgo, como el TRI-SCORE, para respaldar las decisiones clínicas. Tal como hemos destacado en otros artículos del blog, es esencial resaltar la necesidad de derivar a estos pacientes de manera temprana, antes de que las complicaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca derecha se manifiesten plenamente. Resulta ampliamente conocido que la hipertensión pulmonar (HTP) grave es un indicador independiente de mal pronóstico. Sin embargo, actualmente se enfatiza la consideración del cociente de presión aortopulmonar, ya que ha demostrado un valor predictivo superior incluso al de la HTP aislada.

COMENTARIO:

Este artículo destaca un mensaje fundamental: la evaluación del riesgo asociado a una reoperación valvular cardíaca es un desafío complejo y debe ser abordado con un enfoque individualizado y detallado. Esto se debe a que el riesgo no depende únicamente de los parámetros del paciente, sino también de la naturaleza del procedimiento requerido. En situaciones particularmente complejas, la colaboración con un equipo multidisciplinario puede ser de gran provecho para garantizar una toma de decisiones informada y precisa.

El segundo mensaje central del texto es que, gracias a un riguroso proceso de evaluación preoperatoria, un enfoque perioperatorio cuidadoso y el continuo progreso en las técnicas quirúrgicas, en ciertos casos la reoperación valvular ya no debe considerarse automáticamente un predictor independiente de mortalidad. La cirugía, especialmente en pacientes con riesgo bajo o moderado, sigue siendo una opción altamente efectiva para aquellos que necesitan someterse a una reintervención valvular.

REFERENCIA:

Marin-Cuartas M, de Waha S, Saeed D, Misfeld M, Kiefer P, Borger MA. Considerations for Reoperative Heart Valve Surgery. Struct Heart. 2022 Nov 3;7(1):100098. doi: 10.1016/j.shj.2022.100098. PMID: 37275309; PMCID: PMC10236806.