La válvula tricúspide y las patologías ligadas a ella se han mantenido en un segundo plano hasta que recientemente se ha actualizado la evidencia sobre el diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia tricuspídea (IT). Clásicamente, se consideraba la valvulopatía mitral como la principal, de tal forma que la tricúspide jugaba un papel poco determinante en la toma de decisiones terapéuticas, siendo su reparación un añadido de la cirugía principal. Posteriormente, se ha conocido que la IT grave es una entidad asociada a una elevada morbimortalidad y que su retraso diagnóstico tiene importantes consecuencias. El tratamiento disponible clásicamente ha sido escaso y limitado a diuréticos y posterior cirugía. Sin embargo, la cirugía de la IT aislada presentaba una elevada mortalidad perioperatoria y, dado que las evidencias sobre su efectividad a largo plazo son muy limitadas, el balance riesgo-beneficio ha sido considerado cuanto menos cuestionable. Este hecho fue debido a que muchas de las intervenciones se llevaban a cabo en estadíos avanzados de la valvulopatía, frecuentemente como reoperaciones de una cirugía de válvulas izquierdas previa. En este contexto, el creciente interés por el tratamiento de la IT se ha acompañado del desarrollo de las técnicas de reparación transcatéter borde a borde, como potencial alternativa a la cirugía tricuspídea, que también se ha postulado hacia una mayor precocidad y asiduidad por el tratamiento de la IT. 

La completa revisión realizada por Hahn et al. desglosa de forma integral la IT en el siguiente esquema:

1. Epidemiología: es indudable que la prevalencia de esta enfermedad aumenta con la edad, así como en las mujeres. El sexo femenino supone un predictor independiente de severidad y progresión en las escalas de valoración de la IT. Otros factores predictores son: fibrilación auricular, elevación de la presión sistólica de la arteria pulmonar y dilatación de la aurícula izquierda. Tal es la importancia de estos factores que se han incluido de forma habitual en los estudios realizados en los últimos años; concretamente, en dos de ellos se especificaba que tras ajustarse los resultados de mortalidad por edad y sexo se objetivó un incremento del riesgo de 2 y de 3.2 veces, respectivamente. 
2. Anatomía valvular: la válvula tricúspide se ha descrito como la válvula cardiaca de mayor tamaño de las cuatro existentes. Desde el punto de vista anatómico, clásicamente cuenta con tres velos de diferente tamaño. Sin embargo, actualmente se conoce que el número de velos en la población general sana es variable. Estos velos se encuentran sostenidos por las cuerdas tendinosas ancladas en el músculo papilar mayor, de localización anterior, y en uno o varios músculos papilares posteriores, de menor tamaño. Según las diferentes variantes anatómicas, cada músculo papilar aporta cuerdas tendinosas más frecuentemente a un velo o a otro, logrando un adecuado sellado a lo largo de la zona de coaptación. En cuanto al anillo tricuspídeo, se trata de una estructura fibrosa compuesta por colágeno, con forma tridimensional y comportamiento dinámico. Aproximadamente se estima, según los resultados en modelos, que la adaptabilidad al cierre es tal que solo el 40% de las dilataciones anulares supondrían una regurgitación significativa de la válvula en comparación con la mitral. Es de especial interés el conocimiento de las relaciones anatómicas de la válvula tricúspide, concretamente respecto a la arteria coronaria derecha y el nodo auriculoventricular, ya que algunos dispositivos de corrección del anillo, tanto quirúrgicas como percutáneas, pueden involucrar dichas estructuras con las consecuencias que esto conlleva.
3. Presentación clínica: los síntomas más frecuentemente descritos son disnea, edema de miembros inferiores y aumento del perímetro abdominal por ascitis. Estos terminan evolucionando en los estadios más avanzados, cursando con fallo multiorgánico, incluyendo el renal, el hepático y los problemas de coagulación; así como signos de bajo gasto cardiaco. Concretamente, el fallo hepático ligado a enfermedad cardiaca (o síndrome cardiohepático) supone un predictor independiente de incremento de muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC) en los pacientes con insuficiencia tricuspídea tras 1 año de terapia transcatéter. 
4. Diagnóstico: toda valoración de cardiopatía estructural pasa por la realización inicial de un ecocardiograma transtorácico. Se ha pasado de la clasificación típica de tres grados de severidad a una valoración multiparametrica que ha obligado a extender dicha clasificación a cinco grados, que son leve [+1], moderada [+2], grave o severa [+3], masiva [+4] y torrencial [+5]. El estudio con Doppler color no se recomienda dentro de la valoración de la IT por relacionarse frecuentemente con una infraestadificación de la misma. En este contexto, las limitaciones del ecocardiograma transtorácico son extensas. Por ello, se han incorporado al diagnóstico de la IT el ecocardiograma transesofágico, la resonancia magnética y la tomografía computarizada cardiacas. Otra prueba de especial interés en la IT es el diagnóstico invasivo mediante cateterismo derecho de las comorbilidades asociadas, como es la hipertensión pulmonar (HP), con una clase I de recomendación. 
5. Tratamiento médico o conservador: las distintas clases de diuréticos, en particular los diuréticos del asa y los antagonistas del receptor de mineralcorticoides, suponen el arsenal farmacológico disponible para el tratamiento de la IT con una clase IIa. Inicialmente, la respuesta a este tratamiento suele ser adecuado, pero la activación neurohormonal y la perpetuación de la respuesta sistémica (edema tisular, aumento de volumen de distribución, hipertrofia de la porción distal de la nefrona) conllevan a la frecuente resistencia al tratamiento diurético. Por este motivo, el tratamiento médico termina siendo insuficiente en los estadios avanzados de la enfermedad. Además, es importante instaurar un tratamiento dirigido en aquellos casos de regurgitación secundaria (disfunción ventricular izquierda, fibrilación auricular o insuficiencia mitral concurrentes). 
6. Tratamiento invasivo, el futuro de la enfermedad: 
   1. Cirugía: las grandes series atribuyen al reemplazo valvular tricuspídeo aislado entre un 10 y un 20% de mortalidad intrahospitalaria relacionada con la propia patología. Como ya se indicó, la clásica intervención de estos pacientes en estadíos avanzados de valvulopatía fue en gran parte responsable de estos resultados. La técnica de elección es la reparación, frecuentemente mediante anuloplastia aislada, preferiblemente a la sustitución valvular. En casos de tenting, déficit de tejido o dilatación anular extrema (>44 mm), puede ser necesaria la adición de técnicas de extensión del velo anterior mediante parche de pericardio. Se recomienda el tratamiento quirúrgico de la IT severa con un nivel I de recomendación cuando esta prevista una intervención sobre una cardiopatía izquierda, siendo el nivel de recomendación IIa cuando esta es moderada o independientemente de su grado si presenta dilatación anular >40 mm o 21 mm/m². En el caso de tratarse de una cirugía aislada sobre la válvula tricúspide en pacientes con IT severa sintomática o en aquellos en los que ha fallado el tratamiento médico, la clase de recomendación es IIa. Esto es factible siempre y cuando el paciente no sufra HP sobreañadida, en los que se debería individualizar cada caso. Finalmente, la clase IIb se limita a aquellos que presentan una IT primaria asintomática con dilatación y/o disfunción ventricular derecha asociada. Como ya se indicó en entradas anteriores del blog, quizá estas recomendaciones no estén convenientemente actualizadas y requieran de una futura revisión. 
   2. Intervencionismo percutáneo: en los últimos años se ha potenciado el desarrollo de los dispositivos transcatéter. Aunque en la actualidad las posibilidades son muy extensas, los dispositivos de tratamiento borde a borde o clips suponen el tratamiento con mayor crecimiento en los países desarrollados. Los aparatos dedicados a la válvula tricúspide que se encuentran en el mercado actualmente son el TriClip® y el Pascal®. Se están comenzando a utilizar las válvulas transcatéter disponibles para la valvulopatía mitral. En este punto entra en juego el registro TriValve, un estudio desarrollado a nivel multinacional con el objetivo de describir con mayor exactitud las características de los pacientes sometidos a este tipo de tratamientos. Se ha comprobado en diferentes series la reproducibilidad y consistencia de las características basales objetivadas en el registro TriValve. Por otro lado, los predictores de resultados a corto y a largo plazo se ven influenciados por el tipo de paciente al que nos estemos refiriendo, ya que la muestra de individuos sometidos a estos tratamientos es ampliamente heterogénea. Al igual que en el caso de la cirugía de reparación valvular, la anuloplastia transcatéter aislada es más útil en enfermos con dilatación anular sin tenting significativo. Los pacientes que pueden beneficiarse de la terapia borde a borde tienen unos criterios de elegibilidad más extensamente estudiados, lo que conlleva una selección más específica de los mismos y una mayor tasa de éxito del dispositivo. Los clips pueden reducir la IT a moderada o menos en el 80-85% de pacientes y rebajarla a un grado ligero o menor en un 30-50%, con las conclusiones estadísticas que posteriormente analizaremos más detenidamente. Dado que es un campo que se encuentra en constante estudio, se ha sugerido que las válvulas transcatéter ortotópicas puedan ser el dispositivo más eficaz en la reducción del grado de IT en un futuro próximo. Uno de los hitos del último año ha sido la publicación del estudio TRILUMINATE, un estudio pivotal en pacientes con IT severa en los que se compararon dos grupos de pacientes según fueron sometidos a tratamiento quirúrgico o tratamiento médico. Para ello, se establecieron tres objetivos de estudio: muerte por cualquier causa o cirugía de la válvula tricúspide, hospitalización por IC y la mejoría de la calidad de vida en cuestionarios estandarizados. Tras un año de seguimiento, no se observaron diferencias significativas en los objetivos secundarios analizados entre ambos grupos, aunque sí se observaron estas diferencias en la calidad de vida según el cuestionario KCCQ (12.3±1.8 puntos en grupo de terapia transcatéter frente a 0.6±1.8 puntos en el grupo control). La dicotomía presente en los anteriores resultados los vamos a desglosar en el siguiente apartado. 

COMENTARIO:

Este artículo se ha concentrado en revisar de forma sistemática la IT, abordando las últimas opciones terapéuticas incorporadas a la práctica clínica habitual. La primero que podemos observar de esta revisión es la importancia de reconocer de forma precoz a aquellos pacientes que padecen una IT con el objetivo de instaurar lo antes posible el tratamiento indicado en cada situación concreta. Para poder ejercer una adecuada práctica clínica, el artículo cuenta con figuras ilustrativas en formato resumen de los diferentes tipos de IT y el tratamiento específico que facilitan la toma de decisiones. La importancia de esto puede comprenderse de forma sencilla si hablamos de la valvulopatía tricúspide como aquella con una mayor mortalidad por todas las causas en comparación con el resto de las entidades valvulares, según estudios comparativos. La nueva clasificación en cinco grados de gravedad y el interés del origen auricular, anular o ventricular de la IT han cambiado la manera de entender la regurgitación tricuspídea en los últimos años, arrojando luz sobre algunas de las principales cuestiones al respecto de esta valvulopatía. 

El registro TriValve se planteó para promover el adecuado entendimiento de la enfermedad de los pacientes sometidos a intervenciones transcatéter. Cabe destacar que los componentes de la muestra presentaban datos discordantes: individuos de edad no muy avanzada, la no presencia de estigmas de IC avanzada de predominio derecho con baja prevalencia de ascitis, niveles de proBNP bajos con respecto a los que solemos manejar en la práctica clínica o en las series quirúrgicas clásicas; frente a datos más congruentes: el predominio de mujeres en el grupo de pacientes, el antecedente de realización de cirugía cardiaca que involucrara a estructuras del corazón izquierdo, la alta tasa de ingreso previo en los últimos 6 meses o el diagnóstico previo de fibrilación auricular. Aunque se ha asegurado la consistencia de las características basales en estudios posteriores, por el momento sería prudente relativizar estos datos y continuar con un manejo individualizado. 

Adentrándome en el apartado de los tipos de IT, en el caso de la primaria, hay que recalcar que la incidencia de endocarditis asociada a esta válvula está creciendo en Estados Unidos de forma paralela al aumento de la resistencia antibiótica, el aumento de la implantación de dispositivos con cables, y en menor medida por el uso de drogas parenterales. Contamos con bibliografía actualizada para la toma de decisiones sobre el mejor momento para realizar el explante de electrodos en estos casos para minimizar la comorbilidad en una enfermedad tan grave y compleja (Nappi F., et al; J Am Heart Assoc 2020). Otra entidad sobre la que insistir a pesar de su baja prevalencia (20%) es la IT post-trasplante cardiaco, ya que suele estar vinculada a vasculopatía alogénica y al daño generado durante las biopsias endomiocárdicas. 

En el caso de la IT secundaria, aunque se encuentra debidamente desglosada en las tablas de material complementario en el cuerpo del texto, cabe comentar que discriminar entre la forma auricular y la forma ventricular tiene implicaciones en el pronóstico y el tratamiento, ya que la mortalidad y la tasa de complicaciones son claramente superiores en la forma de IT de etiología ventricular. 

Finalmente, en el caso de la IT relacionada con dispositivos implantables, se trata de un grupo que ha ganado entidad propia por el aumento de realización de estas intervenciones. Aunque se explica que la presencia de regurgitación moderada-severa puede aparecer hasta en el 27% de los enfermos tras el implante, particularmente impresiona de una cifra elevada teniendo en cuenta las cifras ligadas a marcapasos (25-29%), sin incluir otros dispositivos.

Un tema en el que también se insiste es la importancia de no obviar que la presencia de factores morfológicos asociados a ciertas entidades clínicas nos puede orientar sobre el riesgo de progresión de la IT: 

• En aquellos que presentan HP, los predictores que debemos tener en cuenta son la dilatación ventricular derecha, el aumento de su esfericidad, la dilatación anular y el incremento del área de tenting valvular. 
• En pacientes con FA, al aumento del diámetro anular y al remodelado derecho se sobreañaden el tenting valvular y el incremento del volumen auricular izquierdo. 
• Otros factores de rápida progresión inherentes a cualquier paciente con IT son el implante previo de un marcapasos o desfibrilador, el grado moderado de regurgitación o la asociación con otra valvulopatía que ha requerido de tratamiento quirúrgico. Se nombra nuevamente la dilatación anular tricuspídea, por lo que queda patente el marcado interés de su medición en aquellos casos en los que se pretenda valorar una valvulopatía tricupídea y/o problema que compete al corazón derecho. 
• La edad y el sexo femenino se han postulado como factores de riesgo per sé en diferentes estudios publicados.

Sobre el tratamiento médico, es un apartado en escaso desarrollo cuya importancia radica en la adecuada valoración del tipo y grado de IT, la presencia de HP, el compromiso de la función ventricular izquierda y el diagnóstico de fibrilación auricular. Esto es así porque el tratamiento dirigido en las IT secundarias debe instaurarse precozmente para modificar la historia natural de la enfermedad, aunque desgraciadamente suponen una minoría y no existe evidencia sólida reciente que haya motivado un cambio relevante en la práctica clínica. 

Para concluir, dentro del manejo intervencionista me gustaría centrarme en las terapias borde a borde o clips, dispositivos novedosos que sí que han favorecido la evolución del tratamiento de la valvulopatía tricuspídea y sobre los que en este momento existe bibliografía recientemente revisada que pretende generar un cambio a corto plazo del tratamiento de elección de la IT. En concreto, el estudio pivotal TRILUMINATE, publicado en el pasado congreso de la ACC/AHA, ha arrojado unos resultados esperanzadores sobre el tratamiento y curso de la IT. Este trabajo fue analizado en entradas previas del blog. Es cierto que la muestra presenta una serie de sesgos no desdeñables que han favorecido los resultados positivos en el objetivo primario combinado; por el contrario, no se han objetivado diferencias estadísticamente significativas en el resto de objetivos planteados. Además, se aprecian discordancias en el perfil de los integrantes: 

• Se realizó selección por severidad de la IT (la mayoría severa, masiva o torrencial), por clase funcional presentada (habitualmente II) y con un menor número de ingresos (en definitiva, más estables dentro de la gravedad). Además, no debemos olvidar la influencia de la pandemia COVID-19. 
• La selección del riesgo quirúrgico de la muestra se hizo de manera subjetiva por el equipo investigador, y no de forma ciega. Considero también destacable la ausencia de datos que permitan profundizar en la etiología de la IT o el mecanismo fisiopatológico predominante. Esto es llamativo porque varios trabajos previos han mostrado cómo la etiología principal de la IT determina su pronóstico y que el mecanismo fisiopatológico también incide de manera directa en los resultados obtenidos tras la reparación mediante una técnica percutánea concreta.
• Resulta interesante conocer que, para alcanzar el tamaño muestral propuesto de 350 pacientes, se excluyeron hasta 795 pacientes por fallo de screening, lo que confirma que un porcentaje importante de pacientes con IT significativa y presumiblemente con un perfil de mayor gravedad no se encuentran representados en este trabajo.

En conclusión, la IT actualmente es una patología que está ganando terreno en la práctica clínica y en el campo de los tratamientos invasivos por las implicaciones que conlleva su gravedad. La reparación percutánea se está consolidando como una opción viable en la práctica clínica habitual y sale reforzada con los últimos estudios publicados. Se necesitarán más análisis para poder conocer las verdaderas diferencias entre la técnica quirúrgica y percutánea y los resultados de los nuevos dispositivos que están en constante desarrollo.  

REFERENCIA: 

Hahn RT. Tricuspid Regurgitation. N Engl J Med. 2023 May 18;388(20):1876-1891. doi: 10.1056/NEJMra2216709.