La insuficiencia cardiaca derecha, la disfunción ventricular derecha y la insuficiencia tricuspídea (IT) están protagonizando el foco de las investigaciones y publicaciones más recientes en el tratamiento de la cardiopatía estructural, tanto percutáneo como quirúrgico. Entradas previas en el blog analizando algunos de los estudios más importantes así lo atestiguan Se trata de tres conceptos que, aunque pueden presentarse juntos, son complementarios y no necesariamente tienen por qué ir acompañados, sino que incluso pueden presentarse de forma aislada. De esta forma, los autores plantean diferentes escenarios clínicos que, muy probablemente, se traducirán en un futuro, en nuevas clasificaciones de la insuficiencia cardiaca derecha, como ya ha ocurrido con su homóloga izquierda. En una primera división, plantean un escenario de pacientes con función ventricular derecha preservada, donde puede no haber sintomatología congestiva o ser ligera (situación completamente reversible) o puede haber presencia de congestión (situación potencialmente reversible). En el caso opuesto, tenemos los pacientes con disfunción ventricular derecha, nuevamente con congestión ligera (potencialmente reversible) o con congestión grave (estadío final de la cardiopatía).
La situación de reversibilidad de la insuficiencia cardíaca derecha depende, en gran medida, de la eficacia del tratamiento médico y la corrección de la IT, ya sea como respuesta a la terapia tónico-depletiva y/o a técnicas invasivas. A este efecto, la naturaleza especial de la válvula tricúspide la hace tener una fisiopatología propia y unos mecanismos de insuficiencia que, a criterio personal, bien pueden ajustarse a los mecanismos descritos en la clasificación de Carpentier, sin necesidad de añadir nuevas clasificaciones, igualmente imperfectas. Tal es así que Shah la modificó para incluir mecanismos de insuficiencia mitral como el movimiento sistólico anterior y otros mecanismos mixtos, y El Khoury la adoptó para clasificar los mecanismos de la insuficiencia aórtica. Pues bien, los mecanismos descritos para la IT serían:
“Aislada”: correspondiente con el mecanismo tipo I de Carpentier por dilatación anular, sin exceso ni restricción del movimiento, siendo sus principales etiologías la dilatación auricular por fibrilación auricular (FA) y la persistencia de cortocircuitos intracardiacos.
“Primaria”: correspondiente a los mecanismos tipo I de Carpentier (perforación de diferentes etiologías, tanto traumáticas como endocardítica), a los mecanismos tipo II (exceso de movimiento que causa prolapso o flail debido a diferentes etiologías relacionadas con la patología tricúspide: congénita, traumática como el estallido tras accidente de tráfico, yatrogénica como en el caso de biopsias endomiocárdica o extracción de electrodos de marcapasos) y al tipo IIIA (generalmente relacionada con la enfermedad reumática, congénita o la restricción al movimiento causada por electrodos de marcapasos).
“Secundaria”: correspondiente con el mecanismo IIIB, causada por la restricción sistólica al movimiento por disfunción ventricular derecha, en ausencia de enfermedad valvular, si bien, frecuentemente, suele ir asociada al mecanismo tipo I de Carpentier por dilatación anular ante la sobrecarga de volumen en cavidades derechas.
El grupo de Cleveland Clinic expone su experiencia con la cirugía valvular tricúspide en los subgrupos de pacientes anteriormente mencionados con potencial reversibilidad de su insuficiencia cardiaca derecha: con disfunción ventricular derecha concomitante y congestión ligera o sin disfunción ventricular derecha concomitante, pero con congestión grave. Para ello recogen, a lo largo de 7 años, 62 enfermos intervenidos de cirugía tricuspídea aislada (endocarditis infecciosa excluida; 73% reoperados de cirugía valvular previa, 19 habían tenido cirugía tricúspide previa; 45% en FA preoperatoria; 16 con electrodos transtricuspideos). Como primer análisis, es destacable la baja casuística ya que, un centro de alto volumen como la Cleveland Clinic no consigue aglutinar más que una media de menos de 9 enfermos cada año. También destaca la no inclusión de pacientes con patología congénita y que no se declare la tasa de rechazos previa a la selección de los mencionados 62 pacientes.
Uno de los aspectos más relevantes para comprender el estudio es que realizan una clasificación de la IT solamente como “funcional” o “estructural”. En la primera, quedarían englobados los mecanismos anteriormente descritos para “aislada” y “secundaria”; la segunda se correspondería íntegramente con la categoría “primaria”. Los autores hacen una buena recogida sistemática de variables clínicas y ecocardiográficas y elaboran un análisis estadístico multidimensional, combinando la interacción de diferentes variables clínicas, ecográficas y hemodinámicas agrupadas en clusters. Aunque elegante (es reconocible la mano de EH Blackstone), los autores reconocen que muchos de los análisis realizados podrían haberse visto comprometidos por lo limitado de la muestra de pacientes disponibles. Los principales hallazgos quedan resumidos a continuación:
1) Cuando se consideraron las dos formas de insuficiencia tricúspide, pudieron comprobarse diferencias significativas en términos demográficos, clínicos, hemodinámicos y de morfología y función del ventrículo derecho. Los pacientes con IT funcional fueron más mayores, tenían mayor grado de dilatación auricular derecha y mayor puntuación en la escala MELD-sodio. Clínicamente también mostraron mayor grado de congestión venosa yugular, edemas dependientes de diuréticos, así como presiones derechas y de arteria pulmonar. En cuanto a los parámetros ecocardiográficos, presentaron mayor grado de dilatación anular, con menores valores de TAPSE, aunque el resto de parámetros utilizados para determinar la función ventricular derecha (cambio en el área fraccional, fracción de eyección, presiones sistólica y diastólica del ventrículo derecho, velocidad de excursión sistólica, strain de la pared libre) y los diámetros ventriculares, no fueron diferentes entre ambas etiologías de IT. Estos hallazgos reflejan un predominio de la etiología “secundaria” frente a la “aislada” en el grupo de enfermos considerados con IT “funcional”.
2) Cuando se realizó un análisis independientemente de la etiología de la válvula tricúspide, se evidenció que el grado de insuficiencia cardiaca derecha se caracterizó mejor por los parámetros morfológicos (principalmente de volumen) que por los parámetros de medición de función. De hecho, en la discusión indican que el International Right Heart Foundation Working Group considera que el primer marcador de fallo ventricular derecho es la dilatación sobre los parámetros de disfunción y que esta ser relaciona con tasas más altas de FA, sintomatología congestiva (ascitis, edemas). Sin embargo, a pesar de que estos pacientes presentan grados mayores de coagulopatía, se consigue una recuperación tras la corrección quirúrgica de la valvulopatía similar a la de los pacientes sin dilatación ni grados tan avanzados de congestión.
3) Los resultados postoperatorios fueron igualmente buenos para ambas etiologías, con un 0% de mortalidad hospitalaria en la etiología “estructural” y 3,2% en la “funcional”. La sustitución protésica predominó en la etiología “estructural” (55%) frente a la reparación, que predominó en la etiología “funcional” (84%). La morbilidad postoperatoria fue superponible, aunque con mayores necesidades de trasfusión de hemoderivados en el caso de la etiología “funcional” y estancias hospitalarias más prolongadas. En la etiología “funcional”, la supervivencia fue significativamente peor en el seguimiento a más de 8 años, tanto con los datos crudos como tras ajustar ambos grupos en base a un análisis de propensiones.
Los autores concluyen que el análisis en clusters de diferentes características de los pacientes con insuficiencia cardiaca derecha sometidos a cirugía valvular tricúspide aislada identifica dos perfiles diferenciados. Así, a pesar de los buenos resultados del postoperatorio inmediato, la extensión de la indicación de tratamiento hacia estadíos más precoces es necesaria, particularmente en pacientes con etiología funcional y disfunción/dilatación ventricular derecha.
COMENTARIO:
Este trabajo constituye una nueva llamada al tratamiento precoz de la IT y contribuye a desmentir la falsa de idea que se trata de una valvulopatía benigna. Trabajos previos en el blog apoyan esta tesis del que este trabajo no es sino una muestra más.
La intervención concomitante a la de otros procedimientos, sobre todo valvulopatías izquierdas o defectos congénitos del adulto, debe ser una máxima en pacientes con dilatación ventricular derecha y anular tricúspide, aun sin evidenciarse importantes grados de insuficiencia. Pero también, la remisión de pacientes con enfermedad aislada a terapias invasivas, probablemente se convierta en una tónica en los próximos años, debiendo dirimirse las indicaciones de acuerdo a riesgo, resultados y capacidad correctora de las dos grandes alternativas, la cirugía (con todo su armamentario técnico) y la terapia borde-a-borde (TriClip® y Pascal®); a la espera del incremento de la experiencia con otros dispositivos y prototipos en desarrollo tanto de anuloplastia (Millipede®, Cardioband®, DaVingi®,TriCinch®) como prótesis percutáneas (TricValve®, TriCentro®, etc.).
A efectos de esta precocidad, será necesario redefinir los parámetros para el estudio de la función ventricular derecha ya que, como se ha visto, la sola presencia de dilatación es un marcador pronóstico más precoz que aquellos que tratan de medir objetivamente la disfunción. Probablemente el ventrículo derecho tiene una fisiología propia y los estudios y parámetros aplicados al izquierdo no sean del todo válidos. La agregación de la evidencia conducirá a un mejor conocimiento del mismo y a considerarlo un ventrículo diferente, en lugar del hermano débil del izquierdo.
En cuanto a la IT, la etiología por mecanismo tipo IIIB de Carpentier, “secundaria”, “funcional” o comoquiera que se acabe denominando, constituye una etiología de especial mal pronóstico, donde la intervención precoz, incluso en fase preclínica, pueda ser la que consiga revertir el mal pronóstico de estos pacientes. Y es que, con lo expuesto en el trabajo, resulta evidente que la corrección en fase sintomática, aunque mejora el pronóstico, demuestra una menor supervivencia que la etiología “orgánica” o “primaria”.
En definitiva, este estudio generador de evidencia nos arroja algo de luz sobre el cuándo. Todavía deberemos contestar otras preguntas como el cómo (reparación vs. sustitución) y el quién (en una simplista, pesimista y resignada visión de nuestro medio, deseo que equivocada, cirugía-cirujano vs. intervencionismo-cardiólogo hemodinamista). La era de la tricúspide no ha hecho más que comenzar.
REFERENCIA:
Elgharably H, Ibrahim A, Rosinski B, Thuita L, Blackstone EH, Collier PH, et al. Right heart failure and patient selection for isolated tricuspid valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Sep;166(3):740-751.e8. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.10.059.
