La insuficiencia mitral (IM) es la enfermedad valvular adquirida más común a nivel global, siendo su prevalencia mayor con el envejecimiento. Mientras que la cirugía mitral en la IM primaria/degenerativa, ya sea la sustitución o la reparación, es claramente la elección principal en pacientes aptos para intervención quirúrgica; las técnicas quirúrgicas, especialmente la anuloplastia restrictiva en la IM secundaria o funcional, no han tenido el mismo éxito. En este contexto, el intervencionismo estructural, particularmente la reparación transcatéter de borde a borde (TEER), ha emergido como una opción válida y menos invasiva para pacientes con IM severa, utilizando dispositivos como Abbott® MitraClip® y Edwards® Pascal®. Aunque inicialmente dirigida al tratamiento de la IM primaria, estudios han demostrado la seguridad y eficacia de la TEER en la IM secundaria, en comparación con la terapia médica óptima, según lo evidenciado por dos grandes ensayos aleatorizados.
Por el aumento progresivo de uso de la TEER en la práctica clínica diaria en los países industrializados, aún no se ha establecido la incidencia actual de su uso, sus indicaciones y su evolución en comparación con la cirugía mitral. Para abordar esta cuestión, el artículo que examinamos hoy aprovecha los datos de la base nacional de pacientes hospitalizados en Francia para proporcionar una visión global y comparativa de todos los pacientes sometidos a intervenciones percutáneas y quirúrgicas. El estudio incluyó 57.030 pacientes con IM severa, sometidos sucesivamente a uno de los dos procedimientos (52.289 cirugía vs. 4.741 TEER) entre 2012 y 2022. Después de realizar un puntaje de propensión, se analizaron 2.160 pacientes en cada grupo. La edad promedio de los pacientes fue de 76 años, con un 58 % de hombres y un EuroSCORE II promedio de 3,9. A 3 años de seguimiento (seguimiento medio 1 año), la TEER se asoció con una incidencia significativamente menor de muerte cardiovascular (HR 0,68; p = 0,001), implante de marcapasos (HR 0,68; p = 0,00002) y accidente cerebrovascular (HR 0,65; p = 0,03). La mortalidad no cardiovascular (HR 1,56; p = 0,0002), el edema pulmonar recurrente y el paro cardíaco fueron más frecuentes en el grupo TEER. No se observaron diferencias entre los dos grupos en la mortalidad por todas las causas, endocarditis, sangrado mayor, fibrilación auricular e infarto agudo de miocardio (IAM). Se observó una interacción significativa entre la edad >75 años y EuroSCORE II ≥ 4% y la reducción de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas tras la TEER frente a la cirugía.
Los autores concluyen que estos resultados sugieren que, la TEER se asoció con una menor mortalidad cardiovascular en comparación con la cirugía mitral durante un seguimiento a largo plazo.
COMENTARIO:
El tratamiento percutáneo con MitraClip® fue aprobado en Europa para la IM primaria en 2008 (siendo introducido en Francia en 2010) y en los EEUU en 2013. Desde entonces, las indicaciones se han expandido para incluir la IM funcional, principalmente después de los resultados positivos del ensayo clínico COAPT. El estudio COAPT a cinco años, demostró beneficios de la TEER sobre el tratamiento médico en pacientes con una FEVI del 20 al 50% y un DTDVI < 70 mm, como se ha discutido en entradas anteriores del blog. Sin embargo, estos resultados no se replicaron en el otro ensayo, MITRA-FR (con FEVI del 15 al 40%) que incluía pacientes con mayores grados de dilatación ventricular.
En las guías clínicas actuales, la cirugía mitral tiene una indicación de clase I para pacientes con IM primaria. Sin embargo, existe un consenso entre los expertos, tanto en EEUU como en Europa, de que la TEER puede considerarse en pacientes que no son candidatos para cirugía debido a un alto riesgo quirúrgico. En lo que respecta a la IM funcional, en las guías americanas se recomienda como clase IIa para pacientes con anatomía favorable y síntomas persistentes a pesar del tratamiento médico óptimo. Por otro lado, en las guías europeas, gracias a los resultados del estudio COAPT, también se considera como recomendación clase IIa para aquellos pacientes que no responden al tratamiento médico y presentan un riesgo quirúrgico excesivamente elevado.
Este análisis, liderado por Deharo et al., es relevante principalmente por proporcionar una visión integral de la práctica clínica en el manejo de la IM severa en Francia, más que por los resultados comparativos entre el MitraClip® y la cirugía, los cuales son anecdóticos y presentados de forma tendenciosa y algo confusa como veremos después.
Desde mi punto de vista, los dos mensajes clave que debemos destacar son los siguientes:
- Durante un período de 10 años, el 8,3% de todos los casos de IM tratados en Francia fueron sometidos a tratamiento percutáneo con MitraClip®. Este enfoque transcatéter continúa experimentando un crecimiento anual sin reducir la cantidad de cirugías mitrales realizadas, consolidándose así como una alternativa real en un porcentaje significativo de casos tratados de IM severa.
- Al comparar los pacientes sometidos a cirugía con aquellos tratados con MitraClip®, se observa que los beneficios de este último se hacen más evidentes en pacientes de mayor edad y con un riesgo quirúrgico basal más elevado, lo cual confirma lo que ya se sospechaba.
Todo lo demás, incluida esta última afirmación, debe tomarse con muchísima cautela, ya que este estudio presenta grandes limitaciones. La limitación más significativa radica en que no distingue entre reparación y sustitución mitral, ni diferencia entre IM primaria/degenerativa y la funcional. Solo con esta omisión, resulta difícil justificar y poco creíble cualquier intento de emparejar los grupos.
Los datos crudos de este estudio que reflejan la realidad del tratamiento de la IM severa en Francia son de gran valor, lo cual, sin duda, es su mayor aportación. Es evidente que los pacientes sometidos a tratamiento con MitraClip® tenían una edad más avanzada y una mayor comorbilidad. Este perfil de paciente es el que, teóricamente, se beneficia más del uso del MitraClip, y ahora este hecho también queda confirmado por una base de datos nacional.
Tras el análisis de propensión con 2.160 pacientes en cada grupo, en el cual se seleccionaron pacientes quirúrgicos de mayor riesgo, y con un seguimiento medio de 1 año, se observó que los pacientes mayores de 75 años y aquellos con EuroSCORE II ≥ 4 (riesgo intermedio y elevado) tratados con MitraClip, presentaron una mejoría en la mortalidad por todas las causas y cardiovascular, lo cual concuerda con lo esperado.
Además, retorciendo un poco más los datos del estudio, en un intento por distinguir entre la IM primaria y funcional, se clasificó como primaria a aquellos pacientes sin antecedentes de cardiomiopatía isquémica/dilatada, enfermedad coronaria, IAM o cirugía de revascularización, lo cual, a mi entender, es mucho suponer. Al analizar los casos de IM funcional, se observó una menor mortalidad por todas las causas después de la TEER en comparación con la cirugía.
Si nos adentramos más en los resultados del estudio de Deharo et al., lo primero que salta a la vista es que los pacientes tratados percutáneamente sin emparejar presentaban una mayor fragilidad y comorbilidades en comparación con los pacientes sometidos a cirugía. En una comparación directa, la mortalidad cardiovascular fue del 8,75% con TEER frente al 3,6% con cirugía (cifras que podrían compararse con los datos de la STS de 2020, donde la mortalidad fue del 1,2% en la reparación mitral y del 4,5% en la sustitución mitral). Sin embargo, tras el ajuste, la mortalidad cardiovascular pasó al 7,96% con TEER frente al 11,4% con cirugía, reflejando así un aumento en el riesgo basal en el grupo quirúrgico para igualarlo al grupo de TEER, lo que demuestra la complejidad del proceso de emparejamiento entre ambos grupos. Tras el análisis de subgrupos emparejados, podría concluirse, por tanto, que a medida que aumenta el riesgo quirúrgico, mejoran comparativamente los resultados del TEER en términos de mortalidad.
En lo que respecta al beneficio observado en la IM funcional, las guías americanas otorgan una mayor recomendación al TEER en comparación con la cirugía, clasificando esta última únicamente como recomendación de clase IIb (excepto en casos de revascularización concomitante, donde la recomendación es de clase I si la FEVI es >30% y de clase IIa si es <30%). En este contexto, si consideramos válidos los resultados de este estudio, se respaldaría la recomendación actual del TEER sobre la cirugía en pacientes con IM funcional.
En el caso de la IM primaria, donde se considera que la cirugía es superior al tratamiento con TEER, estamos a la espera de ensayos clínicos que arrojen más luz sobre este tema. El estudio REPAIR MR está comparando la TEER con MitraClip® frente a la reparación mitral quirúrgica en pacientes con IM severa y riesgo moderado, mientras que el estudio PRIMARY está realizando la misma comparación, pero con pacientes de bajo riesgo.
Otra puntualización importante es la falta de información sobre las tasas de éxito técnico del intervencionismo percutáneo en este estudio. Las limitadas experiencias comparativas entre la cirugía de reparación valvular mitral y el intervencionismo con terapia borde-a-borde para la IM funcional, basadas en datos de la vida real, como el trabajo de Okuno et al. comentado anteriormente en este blog, resaltan una incidencia de insuficiencia residual leve o nula después del procedimiento del 72% para el intervencionismo, muy por debajo de las tasas de éxito del 96-98% reportadas en los estudios COAPT y MITRA-FR, respectivamente, posiblemente como consecuencia de considerar “éxito del procedimiento” la sola reducción de al menos de un grado en la IM. Además, varios estudios han demostrado que la IM residual después de la cirugía tiene implicaciones pronósticas negativas significativas a largo plazo. En este estudio, el seguimiento solo se lleva a cabo durante 1 año y, además, no se dispone de información sobre la IM residual, que seguramente no es insignificante.
Este estudio no cuestiona los excelentes y duraderos resultados de la cirugía mitral en pacientes jóvenes sin un riesgo quirúrgico elevado, sino que evalúa la práctica diaria del tratamiento de la IM severa en Francia durante los últimos 10 años. Incluso, si consideramos válido el análisis de propensión, podríamos inferir que en pacientes mayores de 75 años y con un alto riesgo quirúrgico con IM severa (probablemente en su mayoría IM funcionales), el uso del MitraClip® está cumpliendo su función, confirmando así lo que ya se sabía.
En cualquier caso, los resultados obtenidos tras emparejar los grupos no permiten extraer conclusiones fiables, dado que el grupo sometido a cirugía presenta una gran heterogeneidad en cuanto al tipo de IM y al tipo de cirugía, lo que invalida las conclusiones para fines prácticos. Si bien es cierto que los resultados iniciales apuntan hacia la validez y eficacia del MitraClip® en términos de mortalidad en pacientes de alto riesgo, no es justo ni preciso llegar a la conclusión tramposa que sugieren los autores, donde se afirma llanamente que el uso del MitraClip® en la IM severa en comparación a la cirugía se asocia a una menor mortalidad cardiovascular a largo plazo. En primer lugar, ni siquiera se menciona que estos resultados se obtuvieron después de un análisis de propensión de subgrupos donde mezclan churros con merinas; en segundo lugar, de ser válido, sería para unos determinados pacientes de alto riesgo; y, por último, denominar un seguimiento de un año como «largo plazo» resulta inapropiado.
Es complicado lograr un equilibrio adecuado entre la honestidad de los resultados y la forma en que se presentan, teniendo en cuenta los intereses económicos de las empresas que promueven constantemente sus productos. De estudios como este, se pueden extraer conclusiones muy interesantes, como la descripción real de la práctica clínica en el tratamiento de la IM severa a nivel nacional. Sin embargo, intentar obtener otras conclusiones y presentarlas de forma torticera mediante el análisis de propensión de grupos donde todo cabe, puede ser un error, y sobre todo, injusto.
REFERENCIA:
Deharo P, Obadia JF, Guerin P, Cuisset T, Avierinos JF, Habib G, et al. Mitral transcatheter edge to edge repair versus isolated mitral surgery for severe mitral regurgitation: A French nationwide study. Eur Heart J. 2024 Jan 19:ehae046. doi: 10.1093/eurheartj/ehae046.
