La insuficiencia mitral (IM) secundaria o funcional, moderada o grave, que se presenta en aproximadamente un tercio de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), es un marcador independiente de mal pronóstico y suele ser el resultado de un remodelado ventrículo izquierdo. Esta condición se debe a una enfermedad miocárdica, tanto isquémica como no isquémica, que provoca una distorsión miocárdica y reducción de la coaptación de las valvas mitrales.
Aunque el manejo quirúrgico es considerado como el mejor tratamiento para la IM grave, su complejidad limita la posibilidad de someter a los pacientes de alto riesgo a una cirugía, debido a su fragilidad, edad avanzada, disfunción ventricular izquierda y otras comorbilidades asociadas. En aquellos casos en los que se combina con revascularización coronaria quirúrgica u otra cirugía sobre otra válvula, se recomienda especialmente la cirugía (nivel de recomendación I B, según la guía de la ESC 2021 de valvulopatías). Por otra parte, la cirugía aislada sobre la válvula mitral, ya sea mediante reparación o sustitución, ofrece mejores resultados en poblaciones seleccionadas en estadios iniciales de IC (IIb C).
El estudio COAPT, publicado en el NEJM en 2018, evaluó la eficacia y seguridad del implante de MitraClip® en pacientes con IM moderada-grave secundaria. Se trató de un estudio multicéntrico, abierto, aleatorizado en paralelo 1:1, en el que participaron 614 pacientes, quienes recibieron implante de Mitracip® o terapia médica óptima. El grupo tratado con MitraClip® experimentó una reducción significativa en el resultado primario, que valoraba las hospitalizaciones acumuladas por IC, así como varios resultados secundarios previamente preespecificados, incluyendo la mortalidad por todas las causas a los 2 años.
Presentamos en este artículo los resultados del seguimiento de cinco años del estudio COAPT, en el que participaron 270 pacientes (89,4%) en el grupo del dispositivo y en 264 pacientes (84,6%) en el grupo control. El resultado primario mostró un descenso del 47% de hospitalizaciones acumuladas (HR = 0,53) y un descenso del 51% en primera hospitalización por IC (HR = 0,49). Estos resultados fueron consistentes en todos los subgrupos preespecificados. Sin embargo, esta diferencia desaparece en el análisis post-hoc que analiza específicamente la diferencia en primera hospitalización por IC a partir del tercer año de seguimiento (HR = 0,85). Se redujo a 5 años también de manera significativa la mortalidad por cualquier causa (HR = 0,72) a expensas de la reducción de mortalidad cardiovascular (HR = 0,71). De manera similar al resultado primario, en el análisis post-hoc que analizó la mortalidad total a partir del segundo año de seguimiento, no se observaron diferencias significativas.
En cuanto a la seguridad del dispositivo, el tiempo libre de complicaciones relacionadas con el dispositivo fue de 89,2%. Se registraron solamente cuatro eventos de seguridad relacionados con el dispositivo (1,2%), y todos ellos ocurrieron los primeros 30 días post implante. Además, aunque 23 pacientes (7,6%) en el grupo del dispositivo desarrollaron estenosis mitral grave, ninguno de ellos requirió cirugía mitral. Los procedimientos sobre la válvula mitral no programados fueron más frecuentes en el grupo control que en el grupo dispositivo.
Los autores concluyen que en los pacientes con IC e IM moderada-grave secundaria que continúen sintomáticos a pesar de recibir tratamiento médico óptimo, la reparación borde a borde transcatéter es segura y reduce la mortalidad por todas las causas y las hospitalizaciones por IC en un seguimiento de 5 años.
COMENTARIO
El tratamiento de la IM secundaria ha sido la reparación quirúrgica sobre la válvula mitral. Sin embargo, la reparación transcatéter borde a borde se ha posicionado como una alternativa aceptable en pacientes de alto riesgo. Revisando la literatura, solo existe publicado un ensayo clínico que compare directamente ambas estrategias (EVEREST II). A 5 años, el resultado combinado de ausencia de muerte, cirugía e insuficiencia mitral residual grado III o IV fue del 44,2% vs. 64,3% (p=0,01) a favor de la cirugía. Este hallazgo se explicó por una mayor presencia de insuficiencia mitral grado III o IV (12,3% vs. 1,8%; p=0,02) y de necesidad de cirugía (27,9% vs. 8,9%; p=0,003). Sin embargo, la mortalidad a 5 años y parámetros de mejoría de clase funcional y función ventricular fueron similares a la cirugía.
La evidencia más actual se basa en un metaanálisis publicado en 2021 que incluye 12 estudios y 4219 pacientes (MitraClip®: 1210; cirugía: 3009). Los pacientes en el grupo Mitraclip® eran significativamente de mayor edad, tenían peor función ventricular izquierda y una mayor proporción de clase funcional NYHA III-IV. La mortalidad intrahospiratalaria, a medio y a largo plazo (4-5 años) fue similar entre los grupos. El tiempo de estancia medio fue inferior en el grupo Mitraclip®, aunque la reaparición de IM al menos moderada y la reintervención fue significativamente menor en el grupo de cirugía.
Como contrapunto a este estudio tenemos el registro francés MITRA-FR publicado la misma semana en el NEJM. Con la misma pretensión, este estudio también evaluó la eficacia de Mitraclip® versus tratamiento médico óptimo en IM secundaria. Sin embargo, a diferencia del estudio COAPT, no encontró beneficios en términos de hospitalizaciones, mortalidad cardiovascular o mortalidad total. Estos resultados podrían explicarse por el hecho de que el registro MITRA-FR contó con un número menor de pacientes (307 vs. 614), los cuales presentaban una IM más severa, un VI más dilatado, peor optimización de tratamiento y un mayor porcentaje de complicaciones intraprocedimiento (14.6% vs. 8.5%). Esto podría indicar una mayor experiencia de los profesionales intervencionistas del estudio COAPT en la realización del procedimiento con Mitraclip®.
El estudio de Stone et al. presenta ciertas limitaciones y ha sido objeto de críticas. En primer lugar, se observó una pérdida mayor de pacientes en el grupo control (15,4%) frente al grupo tratado (10,6%) a 5 años. Además, es importante tener en cuenta que el dispositivo MitraClip® utilizado en el estudio pertenece a la primera generación, mientras que en la actualidad se utilizan más comúnmente dispositivos de tercera y cuarta generación, lo que podría afectar la generalización de los resultados. Otra limitación reseñable del estudio fue el reclutamiento altamente selectivo de los pacientes, ya que solo se incluyeron 614 pacientes de 78 centros en EEUU durante un período de 5 años (1.5 pacientes/centro y año). Además, se trata de un estudio abierto y que permitía un entrecruzamiento de pacientes del grupo control al grupo del dispositivo a partir de los 2 años de seguimiento. La reparación borde a borde se realizó en 67 pacientes del grupo control, que representaba el 44,9 % de los 138 pacientes supervivientes de ese grupo y el beneficio neto fue similar a los pacientes tratados desde el principio. Esto podría explicar la atenuación de la mejoría tanto en mortalidad como en reingresos por IC que se observó pasados los 2 y 3 años, respectivamente, desde el inicio del seguimiento, siendo el análisis por intención de tratar.
En definitiva, los resultados del estudio COAPT a 5 años confirman la tendencia en a la mejoría clínica y la reducción de la mortalidad que ya se había observado en el primer estudio a los 48 meses en comparación con el tratamiento médico óptimo.
Para concluir, la reparación quirúrgica mitral en la IM secundaria ha demostrado ampliamente efectividad y durabilidad en ensayos clínicos y debería seguir siendo considerada como la primera opción cuando el riesgo quirúrgico es aceptable. La técnica percutánea de reparación borde a borde puede ser una buena alternativa en pacientes que presentan de alto riesgo quirúrgico y cumplen ciertos criterios anatómicos, sin embargo, se requiere de ensayos clínicos que avalen la efectividad y durabilidad del procedimiento a largo plazo, así como para determinar el impacto de la reaparición de la insuficiencia mitral moderada-grave y la alta tasa de reintervenciones.
REFERENCIA:
Stone GW, Abraham WT, Lindenfeld J, Kar S, Grayburn PA, Lim DS, et al.; COAPT Investigators. Five-year follow-up after transcatheter repair of secondary mitral regurgitation. N Engl J Med. 2023 Mar 5. doi: 10.1056/NEJMoa2300213.
