La insuficiencia tricuspídea (IT) ha ido ganando importancia en los últimos años. Se ha visto una clara asociación entre la IT significativa y la presencia de resultados adversos a largo plazo, entre los cuales se incluyen la insuficiencia cardiaca derecha, el daño de órgano diana y la mortalidad. Sin embargo, clásicamente, la relevancia clínica de esta valvulopatía ha sido infraestimada y los pacientes suelen referirse para cirugía en estadios ya muy avanzados, con el subsiguiente riesgo quirúrgico que ello implica.

En un estudio reciente de la evolución natural de pacientes con IT moderada o severa, se vio una mortalidad del 42% a lo largo de una mediana de seguimiento de 2,9 años, siendo menos del 0,5% de los pacientes que se estimaron en esta situación (aproximadamente 1,6 millones) derivados para intervención quirúrgica cada año. La mejora de los resultados en estos pacientes va a requerir un adecuado conocimiento de su fisiopatología y de la selección de individuos, así como la determinación del momento óptimo de intervención, siendo la ecocardiografía una herramienta fundamental a la hora de guiarnos en la toma de decisiones. A este efecto, Duggal y Harris nos proponen una lista con los 10 aspectos a tener en cuenta a la hora de enfrentarnos en la evaluación de estos pacientes:

1. Anatomía de la válvula tricúspide (VT)

Conocer la estructura de la VT nos va a permitir una adecuada planificación en los pacientes que se van a intervenir, pudiendo incluso identificar aquellos en los que el beneficio, tanto quirúrgico como intervencionista, podría ser limitado. La VT, de modo similar que la mitral, se puede considerar un complejo estructural compuesto por: anillo, velos (anterior, posterior y septal, de diferente tamaño), cuerdas tendinosas, músculos papilares y ventrículo derecho. Recientemente, se ha propuesto una nueva clasificación basada en 4 morfologías diferentes de los velos tricuspídeos: tipo 1, la forma clásica y más común (> 50%) formada por 3 velos; tipo 2 (< 5%), dónde los velos anterior y posterior se encuentran fusionados; tipo 3, morfología de 4 cúspides, la cual se subdivide en función de la localización del velo supranumerario (alrededor del 39%), siendo la presencia de dos velos posteriores la segunda morfología global más frecuente; tipo 4, más de 4 velos, con una incidencia en torno al 2,5%.

2. Clasificación etiológica de la IT

Podemos clasificar la IT en primaria (5-10%), en relación con enfermedades congénitas o trastornos adquiridos, secundaria/funcional (> 90%), siendo la dilatación del anillo a consecuencia de una cardiopatía izquierda, la causa más frecuente, o bien IT relacionada con dispositivo electrónico implantable (cada vez más frecuente).

3. Evaluación por imagen y gradación de la severidad de la IT

La combinación de parámetros ecocardiográficos cualitativos (dilatación de cavidades derechas o vena cava inferior, alteración de cualquiera de las estructuras valvulares…), semicuantitativos (anchura de la vena contracta ≥ 7 mm, radio del área de superficie de isovelocidad proximal o PISA > 9 mm con un límite de Nyquist en torno a 30 cm/s, etc.) y cuantitativos (los más precisos) resulta ideal a la hora de una valoración integral de la IT. Dentro de estos últimos tendríamos el área del orificio regurgitante efectivo (ORE), calculado a partir del método PISA, aunque este método suele infraestimar la severidad de la IT ya que el orificio no presenta una morfología circular, como se asume a nivel ecocardiográfico.

4. ¿Cómo interrogar la válvula tricúspide?

La ecocardiografía transtorácica (ETT) y transesofágica (ETE), tanto de forma individual como conjunta, aportan una gran cantidad de información fundamental a la hora de valorar a los pacientes con IT, sobre todo aquellos posibles candidatos a intervención. Muchas veces la ventana transtorácica es suficiente para tener una idea bastante clara del grado de severidad, siendo los planos paraesternal eje largo y corto, 4 cámaras centrado en cavidades derechas y subcostal, los que más información nos van a aportar. En caso de querer una valoración más detallada o en aquellos pacientes en los que la valoración transtorácica es insuficiente (ventana inadecuada), la ecocardiografía transesofágica nos va a permitir una visión más precisa a nivel de los planos medioesofágicos (complementarios a los planos transtorácicos) e incluso a nivel transgástrico (única posición desde la que vamos a poder valorar todos los velos tricuspídeos de forma simultánea).

5. Ecocardiografía 3D de la VT

El empleo de esta modalidad ecocardiográfica nos va a permitir una mejor valoración espacial, tanto de la propia válvula como del grado de severidad de la insuficiencia, e incluso determinar la etiología de la misma. Además, la tecnología 3D nos va a permitir una medida más precisa de la vena contracta, eliminando el error geométrico asumido con los planos en 2D, por lo que se debería incluir en toda evaluación multiparamétrica de la severidad de la IT.

6. Evaluación multiparamétrica guiada por 3D

Como se ha comentado, la valoración espacial más precisa de la ETE 3D permite identificar la etiología en muchas ocasiones, pudiendo incluso valorar su relación con el electrodo del dispositivo implantable en los casos oportunos. Esto nos va a permitir también predecir el éxito de la intervención según la relación entre el propio electrodo y el apartado valvular (dependiendo de si éste interfiere con el movimiento de los velos por algún motivo o se trata de algo ajeno a la valvulopatía). Además, un adecuado uso del 3D nos va a permitir también una menor necesidad de cambio entre los planos esofágicos y transgástricos del ETE, así como evitar los puntos ciegos presentes en la valoración 2D.

7. Indicaciones para la intervención de la VT

El momento de la intervención es fundamental a la hora de obtener mejores resultados. Debemos evitar el excesivo retraso, llegando a una situación de disfunción de cavidades derechas donde la intervención resultaría fútil. Tanto las guías de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) como las de la European Society of Cardiology (ESC) coinciden en que se debe realizar la reparación concomitante de la VT en pacientes con IT severa que se van a someter a cirugía de válvulas izquierdas (recomendación clase I), debiéndose considerar también en aquellos pacientes con estadios menos avanzados pero que ya presentan dilatación del anillo tricuspídeo (diámetro telediastólico > 4 cm o > 2.1 cm/m²) o signos/síntomas de fallo derecho incipiente (recomendación clase IIa). Estos pacientes sintomáticos y con datos de fallo derecho a pesar del tratamiento médico óptimo podrían beneficiarse incluso de una cirugía aislada de la VT, consiguiendo una mejoría clínica y reduciendo las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.

En aquellos pacientes con IT severa primaria con datos de insuficiencia cardiaca derecha, debería considerarse la intervención precoz sobre la VT de cara a prevenir la progresión del remodelado y la disfunción ventricular derecha (indicación AHA/ACC clase IIa, ESC clase I). En los pacientes asintomáticos el momento óptimo para intervenir es más controvertido, por lo general se recomienda considerar tratar la válvula cuando se aprecian datos de dilatación/disfunción del ventrículo derecho para evitar su progresión hacia estadios irreversibles, pudiendo objetivar estos datos incluso antes que la apropia clínica. No obstante, aún no se disponen de criterios objetivos que permitan adelantar la indicación que, a buen seguro, mejoraría todavía más si cabe los resultados de la cirugía valvular tricuspídea.

8. Predictores de fallo de la anuloplastia tricuspídea quirúrgica

La anuloplastia es la técnica quirúrgica de elección en los casos de IT secundaria. Esta técnica busca corregir tanto la dilatación como la geometría anular, mejorando así la coaptación de los velos y por tanto la regurgitación. Sin embargo, esta técnica no es infalible, de hecho, se ha visto que hasta un 10% de pacientes presentan IT moderada o severa al cabo de 5 años post-intervención.

Existen una serie de datos ecocardiográficos que nos pueden ayudar a predecir el riesgo de recurrencia: la dilatación anular extrema con diámetro por encima de los 44 mm, la relación entre el punto de coaptación de los velos respecto al plano anular (distancia de tethering > 0,76 cm), el área que forman estas tres estructuras (área de tethering/tenting > 1,63 cm²), la persistencia de hipertensión pulmonar post-reparación, la disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección < 40%), e incluso, como es lógico, los cambios en el tamaño y la forma del ventrículo derecho (se ha asociado un área telesistólica post-intervención < 20 cm² con una mayor supervivencia libre de eventos). De hecho, se ha propuesto recientemente un sistema de puntuación morfológico de la VT que incluye el engrosamiento de velos, su calcificación, movilidad y engrosamiento subvalvular, el cual busca predecir el riesgo de IT residual tras la anuloplastia.

9. Estrategia quirúrgica informada por ecocardiografía

En aquellos casos en los que haya varios mecanismos asociados con la IT, como tethering de los velos o pinzamiento por cable de dispositivo, se deberían considerar técnicas adicionales a la anuloplastia. Existen diferentes opciones terapéuticas, las cuales todavía faltan por demostrar sus resultados a largo plazo. Lo fundamental es tener en cuenta que la ecocardiografía perioperatoria puede ser de gran valor en la toma de decisiones, permitiendo valorar el adecuado grado de corrección de la IT o la necesidad de medidas adicionales.

10. Idoneidad anatómica para procedimientos transcatéter mediante ecocardiografía

El desarrollo de las técnicas percutáneas para el tratamiento de la IT en los últimos años ha permitido el tratamiento de aquellos pacientes sintomáticos en fase avanzada que no eran candidatos a cirugía debido a su comorbilidad. Entre las técnicas disponibles, la reparación borde a borde es la más utilizada mundialmente, aunque existen otras opciones como los dispositivos de anuloplastia, el implante de válvula heterotópica o la reparación valvular ortotópica. En todos ellos, la ecocardiografía (principalmente transesofágica) va a ser la técnica de imagen fundamental en la que apoyarnos, aunque en alguna de ellas puede ser necesario el empleo de pruebas adicionales las cuales nos van a permitir una valoración más detallada de la anatomía valvular.

COMENTARIO:

En conclusión, la IT es una valvulopatía clásicamente infravalorada e infratratada, pero con una implicación pronóstica significativa. El abordaje precoz de estos pacientes resulta fundamental, evitando llegar al momento de la intervención en estadios demasiado avanzados dónde la corrección no va a aportar apenas ningún beneficio. La ecocardiografía (transtorácica y transesofágica) sigue siendo la prueba de imagen fundamental en la que apoyarnos a la hora de la evaluación pre, peri y postoperatoria, pudiendo contar con técnicas adicionales (p.e. la tomografía computarizada) para un estudio más detallado de la anatomía valvular. Por último, el desarrollo de técnicas percutáneas en los últimos años nos ha permitido llegar a pacientes que de otro modo no serían operables, pudiendo mejorar así su pronóstico a largo plazo y su calidad de vida.

REFERENCIA:

Duggal N, Harris A. The 10 Commandments for Echocardiography Assessment to Determine Severity and Repairability of the Tricuspid Valve. Innovations (Phila). 2024 Jun 5:15569845241253269. doi: 10.1177/15569845241253269.