El artículo que hoy nos ocupa realiza una revisión de la literatura seleccionada reflejando las características de una subespecialidad, la Anestesiología en cardiopatías congénitas, que avanza hacia una práctica apoyada en registros multicéntricos, ensayos clínicos y guías de práctica clínica. Este cambio no afecta únicamente a la técnica anestésica. También alcanza a la estratificación del riesgo, los objetivos de la perfusión, la recuperación postoperatoria y la evaluación de la calidad asistencial. El trabajo contempla seis grandes aspectos de esta subespecialidad que se analizan a continuación.
- Anestesia en el adulto con cardiopatía congénita
El aumento de la supervivencia ha generado una población creciente de adultos con cardiopatías congénitas que necesita intervenciones cardiacas y no cardiacas a lo largo de su vida. Muchos de estos procedimientos se realizan fuera de centros especializados, lo que obliga a identificar qué pacientes pueden ser atendidos con seguridad en hospitales generales y cuáles requieren equipos con experiencia específica.
Uno de los estudios destacados analizó más de 15.000 intervenciones no cardiacas. Sus resultados mostraron una relación entre la complejidad anatómica y el riesgo perioperatorio. Los pacientes con cardiopatías simples presentaron una mortalidad similar o incluso inferior a la de la población general, mientras que las complicaciones y la mortalidad aumentaron progresivamente en las cardiopatías moderadas y complejas.
Las guías estadounidenses publicadas en 2025 recomiendan que los pacientes con anatomías moderadas o complejas sean atendidos por anestesiólogos con experiencia en cardiopatías congénitas, o en colaboración con ellos. También aconsejan valoración preoperatoria especializada, estratificación del riesgo, planificación multidisciplinar y seguimiento postoperatorio coordinado. Aunque buena parte de estas recomendaciones se sustenta en consenso de expertos, proporcionan un marco común para organizar el manejo perioperatorio.
Ese mismo año se publicó la primera guía de la Sociedad Francesa de Anestesia y Reanimación dedicada específicamente a estos pacientes. El documento propone valorar conjuntamente la complejidad anatómica, la situación fisiológica y el riesgo propio del procedimiento. La combinación de estos elementos ayuda a decidir la monitorización, la técnica anestésica y el lugar más apropiado para la recuperación postoperatoria.
La revisión también recoge los resultados de casi 20.000 procedimientos cardiacos realizados en adultos con cardiopatías congénitas en Japón. La mortalidad global fue del 1,1%, pero varió considerablemente según la intervención: desde el 0,07% en el cierre de una comunicación interauricular hasta aproximadamente el 5% en la reparación del arco aórtico o la implantación de una asistencia ventricular.
Los estudios sobre modelos predictivos ofrecen una conclusión similar. Algunas escalas mostraron una capacidad discriminativa aceptable, pero tendieron a sobreestimar la mortalidad. Entre los factores más relacionados con las complicaciones se encontraban la insuficiencia cardiaca descompensada, la endocarditis activa, la cianosis y las esternotomías previas. En los pacientes de mayor edad se añadían enfermedades como la diabetes o la insuficiencia renal. Aunque las complicaciones fueron más frecuentes en este grupo, la mortalidad al año no aumentó significativamente entre los pacientes cuidadosamente seleccionados.
2. Circulación extracorpórea, inflamación y coagulación
El segundo bloque se centra en la individualización del manejo durante la circulación extracorpórea. Frente a los esquemas basados fundamentalmente en la superficie corporal, la temperatura y flujos predeterminados, varios trabajos evaluaron parámetros fisiológicos capaces de adaptar la perfusión a las necesidades de cada paciente.
El estudio más relevante fue un ensayo clínico aleatorizado con más de 300 niños sometidos a cirugía cardiaca. La estrategia convencional se comparó con una perfusión dirigida por objetivos, diseñada para mantener el aporte indexado de oxígeno por encima de un umbral establecido. Esta intervención redujo la incidencia de lesión renal aguda, con un efecto más pronunciado en menores de un año, pacientes cianóticos y aquellos con valores bajos de hemoglobina durante la circulación extracorpórea.
Para alcanzar los objetivos de aporte de oxígeno fue necesario administrar más concentrados de hematíes. Por tanto, la reducción de la lesión renal se acompañó de una mayor exposición transfusional. Los autores señalan la necesidad de determinar qué pacientes obtienen mayor beneficio y cuál es el umbral que ofrece la mejor relación entre protección orgánica y transfusión.
Otros trabajos analizaron la activación inflamatoria asociada al circuito. En el cebado se detectaron activación del complemento y concentraciones elevadas de diferentes citocinas antes de conectar al paciente, especialmente cuando contenía sangre y plasma fresco congelado. Estos cambios también se observaron en circuitos con recubrimientos biocompatibles.
La ultrafiltración del cebado redujo entre un 33 y un 69 % la concentración de mediadores como IL-15, MCP-1 y VEGF. Se trata de un efecto biológico relevante, aunque todavía no se ha demostrado que se traduzca en una reducción de las complicaciones clínicas. Los autores proponen evaluar esta intervención en estudios multicéntricos con desenlaces clínicos.
La coagulopatía posterior a la circulación extracorpórea constituye otro de los temas centrales. Dos estudios evaluaron alteraciones que no siempre quedan reflejadas en pruebas viscoelásticas como el TEG o el ROTEM. En uno de ellos, la generación de trombina permaneció marcadamente disminuida después de la reversión de la heparina con protamina. La reducción se relacionó con la dosis total de heparina y con una mayor necesidad de transfusión. Estos resultados indican que la persistencia del sangrado no debe atribuirse automáticamente a una reversión insuficiente de la heparina, ya que el consumo de factores durante la circulación extracorpórea también puede contribuir.
Otro estudio examinó la fibrinólisis en lactantes tratados con ácido tranexámico. A pesar de la profilaxis, persistía una activación considerable. Sin embargo, los pacientes con concentraciones más elevadas de complejos plasmina-antiplasmina presentaron menos sangrado. Los investigadores plantean que el fibrinógeno administrado podría actuar como sustrato circulante para la plasmina, limitando su acción sobre el coágulo formado y favoreciendo su neutralización por la alfa-2-antiplasmina. Esta hipótesis fisiopatológica deberá confirmarse en estudios posteriores.
3. Corticoides perioperatorios
La revisión dedica un apartado específico a tres nuevos análisis del ensayo STRESS sobre el empleo profiláctico de metilprednisolona en cirugía cardiaca infantil. El análisis original no había demostrado un beneficio claro mediante los métodos estadísticos convencionales.
Los estudios publicados en 2025 encontraron una reducción de la necesidad posterior de hidrocortisona, mayor estabilidad hemodinámica y menos reintervenciones por sangrado. Los posibles beneficios fueron más evidentes en recién nacidos y lactantes a término, pacientes sin síndromes genéticos e intervenciones de menor complejidad.
Entre los efectos adversos se observaron mayor hiperglucemia, mayor necesidad de insulina y más lesión renal. La asociación con la lesión renal desapareció tras ajustar por la función renal previa y la glucemia. Este resultado plantea la posibilidad de que parte del riesgo atribuido al tratamiento esté relacionado con sus efectos metabólicos, aunque no permite establecer una relación causal. En los prematuros se observó una mayor incidencia de fenómenos trombóticos, por lo que los autores recomiendan especial prudencia en este grupo.
4. Recuperación intensificada después de la cirugía
Los programas ERAS continúan expandiéndose en cirugía cardiaca pediátrica, pero su implantación sigue siendo heterogénea. Dos encuestas europeas mostraron que menos del 40% de los centros dispone de un programa estructurado. Es frecuente aplicar intervenciones aisladas, aunque son menos los hospitales que cuentan con protocolos completos y sistemas comunes de evaluación.
La extubación precoz constituye uno de sus elementos más visibles. Los estudios publicados en 2025 respaldan su seguridad en pacientes seleccionados, pero identifican peores resultados en aquellos con fisiología univentricular, dependencia de un shunt o cardiopatías de elevada complejidad.
Los autores subrayan que el éxito de un programa ERAS no debe medirse únicamente mediante el tiempo hasta la extubación o la estancia hospitalaria. El objetivo es favorecer la recuperación fisiológica, controlar el dolor y prevenir complicaciones. Adelantar la extubación unas horas carece de valor si posteriormente aparecen inestabilidad hemodinámica, bajo gasto cardiaco o un control analgésico insuficiente.
La analgesia regional es una de las intervenciones con resultados más concordantes. Diferentes ensayos evaluaron el bloqueo pecto-intercostal, el bloqueo de la vaina de los rectos y el bloqueo del plano del erector de la espina. Estas técnicas redujeron el dolor y el consumo de opioides y facilitaron la extubación precoz. No obstante, la mayoría de los estudios se realizó en pacientes de bajo riesgo, por lo que su aplicabilidad a cirugías de mayor complejidad permanece por determinar.
También se estudiaron medidas postoperatorias sencillas. La retirada precoz de los drenajes mejoró la comodidad y redujo el tiempo de permanencia de estos dispositivos sin aumentar las complicaciones, aunque no acortó significativamente la estancia. Por su parte, un metaanálisis no encontró diferencias relevantes entre las cánulas nasales de alto flujo y la ventilación no invasiva para prevenir el fracaso respiratorio y la reintubación.
5. Seguridad fuera del quirófano cardiaco
Los niños con cardiopatías congénitas necesitan cada vez más procedimientos alejados del ámbito cardiovascular. Aunque muchos son intervenciones menores, su riesgo anestésico continúa siendo superior al de la población pediátrica general.
Un estudio de más de 660.000 procedimientos examinó la relación entre el volumen hospitalario y los resultados. La mayor mortalidad no se observó en los centros de menor volumen, sino en los de volumen intermedio. El volumen, por tanto, no mostró una relación lineal con los resultados. Los autores plantean que la complejidad de los pacientes, la disponibilidad de profesionales especializados y la capacidad de rescate pueden contribuir a explicar este hallazgo.
Otro registro multicéntrico analizó más de 6.400 procedimientos no cardiacos. Aproximadamente un 5 % presentó algún evento cardiovascular intraoperatorio, generalmente hipotensión. La parada cardiaca fue infrecuente, con una incidencia cercana al 0,2%. Las cardiopatías complejas, la hospitalización previa y las infecciones respiratorias concomitantes se asociaron con mayor riesgo.
No se encontraron diferencias entre anestesiólogos cardiacos y anestesiólogos pediátricos generales. Los propios autores advierten que este resultado puede estar condicionado por la selección de los pacientes: los casos más complejos suelen asignarse a profesionales especializados, mientras que los de menor riesgo pueden ser atendidos por anestesiólogos pediátricos generales.
La seguridad también ha mejorado en el laboratorio de hemodinámica. Un estudio con más de 38.000 cateterismos registró una incidencia de complicaciones anestésicas graves inferior al 1%, por debajo de la comunicada una década antes. Los autores relacionan esta evolución con las herramientas de estratificación del riesgo, los protocolos estandarizados y una mejor comunicación entre los profesionales.
La Sociedad de Anestesia Cardíaca Congénita propuso cinco indicadores para evaluar la calidad asistencial: la calidad del traslado a cuidados intensivos, la prevención de infecciones, las estrategias de ahorro de sangre, la extubación precoz cuando esté indicada y la incidencia de parada cardiaca durante la atención anestésica. Su utilización podría facilitar la comparación entre centros y el desarrollo de programas de mejora.
6. La sostenibilidad de la especialidad
El último apartado aborda la disponibilidad futura de anestesiólogos especializados. Una encuesta estadounidense encontró una escasa representación de profesionales en las etapas intermedias de su carrera y mostró que cerca de un tercio de los encuestados se planteaba abandonar la subespecialidad.
Según las estimaciones recogidas por los autores, durante la próxima década serán necesarios aproximadamente 200 nuevos anestesiólogos cardiacos pediátricos. La formación de especialistas deberá acompañarse de medidas destinadas a mejorar la retención y preservar la experiencia acumulada por los profesionales de mayor edad.
COMENTARIO:
La revisión muestra una especialidad que comienza a superar una etapa dominada por protocolos uniformes y decisiones basadas principalmente en la experiencia. Sin embargo, el cambio más relevante no consiste solo en disponer de más publicaciones, sino en reconocer que pacientes con un mismo diagnóstico pueden presentar riesgos diferentes y que una intervención puede ofrecer beneficios y costes distintos según la edad, la fisiología, la complejidad quirúrgica y los recursos del centro.
La individualización aparece como el denominador común de los principales trabajos. En el adulto con cardiopatía congénita, la anatomía ya no basta para determinar el riesgo: importan también la situación fisiológica y el procedimiento previsto. Durante la circulación extracorpórea, el flujo comienza a relacionarse con la entrega de oxígeno. En ERAS, la extubación precoz pierde valor como objetivo aislado y se integra en una estrategia global. Incluso fuera del quirófano cardiaco, el volumen hospitalario resulta insuficiente para explicar los resultados sin considerar la especialización, la infraestructura y la capacidad de rescate.
Este progreso obliga a distinguir entre modificar un marcador y mejorar realmente el resultado del paciente. Reducir citocinas en el cebado no equivale todavía a prevenir complicaciones. Aumentar el aporte de oxígeno puede disminuir la lesión renal, pero incrementar la exposición transfusional. Extubar antes no representa necesariamente una mejor recuperación. La creciente sofisticación metodológica debe acompañarse de una interpretación igualmente rigurosa.
La revisión también recuerda que protocolización e individualización no son conceptos opuestos. Los protocolos proporcionan un marco común, reducen la variabilidad injustificada y permiten medir resultados; la individualización determina cuándo y cómo deben aplicarse. El riesgo aparece cuando un indicador sencillo (la extubación en quirófano, la estancia hospitalaria o el volumen del centro) se convierte en un fin en sí mismo.
Finalmente, ninguna innovación puede separarse del sistema que debe llevarla a la práctica. Las guías, los ensayos y los registros pueden definir una atención más segura, pero su efecto dependerá de la disponibilidad de profesionales especializados y de estructuras capaces de coordinar decisiones complejas. La crisis de relevo generacional no es, por tanto, un asunto periférico añadido al final de la revisión. Es una condición que puede determinar si los avances descritos llegan al paciente o permanecen limitados a la literatura.
El balance de 2025 es razonablemente optimista, pero no complaciente. La anestesia en cardiopatías congénitas dispone de herramientas cada vez más precisas para orientar sus decisiones. El siguiente paso será demostrar que la mejora de los procesos y los marcadores intermedios se traduce en resultados clínicos relevantes, reproducibles y sostenibles. La especialidad ya no necesita únicamente más evidencia: necesita convertirla en mejores decisiones.
REFERENCIA:
Goodmanson MM, Latham GJ. The Year in Review: Anesthesia for Congenital Heart Disease 2025. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2026 Jun;30(2):115-125. doi: 10.1177/10892532261438993.
