La insuficiencia mitral funcional (IMF) en pacientes con cardiopatía isquémica está asociada con un aumento en la morbi-mortalidad. Las guías clínicas recomiendan la anuloplastia mitral restrictiva (AMR) o la sustitución de la válvula mitral (SVM), en aquellos pacientes con IMF severa sometidos a cirugía de revascularización coronaria (CRC). Sin embargo, en pacientes con IMF moderada, la decisión de actuar sobre la válvula mitralde forma concomitante a la intervención coronaria sigue siendo objeto de controversia. Algunos autores sugieren que la propia revascularización favorece el remodelado del ventrículo izquierdo (VI) y mejora la insuficiencia mitral (IM), y otros preconizan la anuloplastia o la sustitución con prótesis. La existencia de innumerables trabajos que apoyan unas u otras teorías mantienen el abierto debate.
En el presente artículo se valora la reducción del volumen sistólico del VI en pacientes diagnosticados de IMF y sometidos a CRC y AMR. El resultado se analiza mediante ecocardiograma transtorácico (ETT) un año después de la intervención. Es un estudio retrospectivo que engloba a un total de 157 pacientes con dilatación del VI por isquemia miocárdica, intervenidos durante un período de 10 años (1995-2015). Del total del grupo en estudio, 84 pacientes (54%) tenían IMF (8% ligera, 58% moderada y 33% severa) y fueron sometidos a una AMR concomitante a la revascularización coronaria (independientemente del grado de regurgitación), y 73 pacientes fueron sometidos sólo a CRC. En todos los casos el procedimiento de revascularización fue decidido por el cirujano (con o sin circulación extracorpórea; número y tipo de injertos, etc.).
Al año de la intervención se realizó un ETT para valorar la reducción del volumen del VI al final de la sístole. Se observó una reducción significativa en el grupo de pacientes con CRC+AMR en comparación con los pacientes sometidos solamente a CRC (de 32 a 15 mL/m2 y de 37 a 21 mL/m2, respectivamente). La mejoría de la fracción de eyección (FE) fue mayor en el grupo CRC+AMR en comparación con el grupo “solo CRC”, aunque los resultados no fueron significativos (44% vs. 39%, grupo CRC+AMR y grupo “solo CRC”, respectivamente). No se observaron diferencias entre ambos grupos en relación con la supervivencia.
Los autores concluyen que los pacientes sometidos a CRC+AMR tienen una reducción significativa del volumen sistólico del VI, en comparación con los pacientes que sólo se sometieron a revascularización, y recomiendan esta actitud quirúrgica, si bien son conscientes de que son necesarios más estudios para identificar el impacto de AMR en la supervivencia de los pacientes.
COMENTARIO:
La controversia sobre cuál es la mejor actitud quirúrgica en pacientes con enfermedad coronaria y IMF moderada ya existía cuando yo inicie mi residencia en cirugía cardiaca. Han pasado bastantes años y el debate no parece haberse decantado hacia un lado u otro: la decisión varía dependiendo de cada servicio, y está basada en artículos publicados por centros con experiencia o en antiguas tendencias referidas en libros clásicos de cirugía. En mi opinión, el trabajo firmado por Misumi y sus cols., no consigue esclarecer de manera categórica las posibles dudas al respecto.
En el artículo que nos ocupa, los autores concluyen que, en pacientes con IMF y cardiopatía isquémica subsidiaria de cirugía coronaria, debemos realizar una anuloplastia restrictiva, puesto que un año después de la intervención se comprueba la existencia de un significativo remodelado reverso del VI. Sin embargo, el trabajo tiene lagunas en su diseño y muchas cuestiones que quedan en el aire. En primer lugar, se trata de un estudio no aleatorizado y los grupos no parecen comparables, puesto que los pacientes con IMF preoperatoria tienen más morbilidad y un EuroSCORE II superior en relación con el grupo de pacientes sometidos solo a CRC. Sin embargo, este hecho no condicionó un peor resultado en términos de mortalidad.
Tampoco quedan claros los criterios que se siguieron para la realización de la anuloplastia. De hecho, llama la atención que hasta a siete pacientes (8%) del grupo CRC+AMR con IM ligera preoperatoria se les realiza una anuloplastia reductora. El autor aduce que son pacientes con una “historia previa de hospitalizaciones previas y exacerbaciones de su IM” pero parece una justificación no muy convincente. ¿Necesitaban realmente un procedimiento sobre la VM, o pudieran haber mejorado solo con cirugía coronaria? De hecho, fue llamativo que la CRC por sí misma consiguió una reducción en el volumen telesistólico del VI. A este efecto debería considerarse el papel jugado de forma aislada por la revascularización o por la optimización del tratamiento médico (diuréticos, neurohormonal) tras la intervención.
En relación con el tipo de técnica utilizada en el procedimiento de la VM, el autor refiere que “el infradimensionado de la válvula quedó a criterio del cirujano”, y asume que “la técnica más utilizada es la de la reducción del anillo de dos tallas”. Reconoce además que en “hasta un 8% se realizó una aproximación de músculos papilares también según el criterio del cirujano”. Si bien los resultados son admirables (declaran en el apartado de resultados que tan sólo tuvieron un 10% de regurgitación mitral residual en algún grado un año después del procedimiento), el estudio transmite la idea de poca homogenización de los casos, y mucha variabilidad quirúrgica. Llama la atención que existan bastantes pacientes con procedimientos quirúrgicos concomitantes como anuloplastias tricúspides (en el 52% de los pacientes), y cirugía de la fibrilación auricular (14,2%), que podrían modificar los resultados globales. Se echa en falta, también, información sobre los tiempos quirúrgicos. Sería interesante valorar si el tiempo de pinzamiento de aorta que se añade al actuar en la válvula mitral en comparación con el que se ahorra si no se aborda se compensa con una mejoría en la clase funcional y/o la supervivencia de los pacientes, en especial, en los pacientes con IMF moderada.
Si bien los autores demuestran la efectividad de la AMR para reducir volúmenes de VI al año de la intervención, la FEVI no mejora significativamente en el grupo con anuloplastia, y tampoco parece modificar la supervivencia. ¿Se justifica entonces la realización del procedimiento mitral si la IM es moderada? Como bien comentan en el apartado de la discusión, hay estudios aleatorizados publicados previamente que muestran resultados dispares en este sentido. ¿Qué deberíamos hacer entonces?
Misumi y cols. definen una reducción significativa del índice de volumen al final de la sístole del VI cuando ésta es igual o mayor a 27%. Por grupos, el remodelado reverso se alcanza en el 68% de los pacientes incluido en el grupo CRC+AMR, y en el 38% de los pacientes “solo CRC”. Si nos fijamos en el subgrupo de pacientes con IMF moderada (49 pacientes), el 63,2% alcanzaron un remodelado reverso significativo, un resultado interesante a pesar de su escasa repercusión sobre las variables clínicas. ¿Por qué en el resto no se alcanzó un remodelado reverso significativo? ¿Valió la pena el esfuerzo quirúrgico? ¿En el caso de la IM severa, serían algunos de estos pacientes subsidiarios de implantación de una prótesis mitral, por ejemplo? ¿Es sostenible este resultado en el tiempo?
Los autores reconocen las limitaciones de su estudio, con una honestidad que agradecemos. Consideran pequeño el tamaño de la muestra, y admiten la necesidad de un estudio prospectivo y aleatorizado. Se echa en falta que la valoración de los volúmenes al año de la intervención no se realice con otras pruebas de imagen, como una resonancia cardiaca, por ejemplo. Misumi y cols. no nos aclaran muchas dudas. Mucho me temo que el debate sigue abierto.
REFERENCIA:
Misumi Y, Kainuma S, Toda K, Miyagawa S, Yoshioka D, Hirayama A, et al; with the Osaka Cardiovascular Surgery Research study group. Restrictive annuloplasty on remodeling and survival in patients with end-stage ischemic cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Mar;167(3):1008-1019.e2. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.04.049.
