En la última década las prótesis biológicas se emplean cada vez con más asiduidad en posición mitral y sobre todo aórtica. La elección de un tipo de prótesis no es decisión baladí y requiere de una conversación sosegada con el paciente sobre sus pros y contras. En dicha conversación, es imperativo mencionar la durabilidad menor con respecto a las prótesis mecánicas y las ventajas que puede aportar en lo relativo a menores eventos de sangrado y/o tromboembólicos. Para indicar una bioprótesis no basta con atender a la edad del paciente, sino que hay que valorar diversos aspectos clínicos como las comorbilidades, expectativa de vida, fragilidad, tratamiento preoperatorio, etc. Pero es igual de importante valorar la esfera personal, como la calidad de vida, deseo gestacional, tipo de trabajo que tiene o adherencia al tratamiento; entre muchas otras cosas. Con esto en mente hay que contemplar el escenario de la inevitable degeneración de la bioprótesis y trazar un plan de ruta sobre posibles soluciones que se puedan ofrecer en el futuro (reintervención y/o las opciones de solución con intervencionismo percutáneo). Las guías clínicas diferencian dos edades en función de la posición donde se vaya a implantar la bioprótesis. Recomiendan las bioprótesis en la sustitución valvular mitral (SVM) para pacientes mayores de 65 años y para la sustitución valvular aórtica (SVA) a individuos mayores de 50 años (guías ACC/AHA), si bien, como ya se indicó, la edad es sólo un factor en el algoritmo de toma de decisiones. Y además, estas guías, como bien indica su nombre, tienen como objetivo guiar y nunca se deben tomar como dogmas. La decisión del tipo de prótesis que se vaya a implantar, es y será siempre una decisión individualizada y consensuada.
El estudio de hoy pretende evaluar, a nivel poblacional, la durabilidad a largo plazo de las bioprótesis en las posiciones aórtica, mitral y mitro-aórtica. Para ello emplearon la base de datos nacional taiwanesa de seguros sanitarios y evaluaron todos los casos de SVM, SVA y sustitución valvular mitro-aórticas (SVMA) desde 2001 hasta 2017. Estudiaron la reoperación como evento primario. Emplearon dos diseños experimentales; entre sujetos e intra-sujeto (para los casos de SVMA). Para la primera emplearon un análisis de emparejamiento por puntuación de propensión para comparar SVA con SVM.
Analizaron un total de 10.308 pacientes; 5.462 recibieron una SVA, 3.901 recibieron una SVM y el restante 945 fueron SVMA. Tras aplicar el análisis de propensión se emparejaron 2.259 pacientes para comparar la SVA con respecto a la SVM. Con un seguimiento medio de 4,2 años (rango desde 1 día hasta 17,9 años) encontraron una tasa de reoperación del 3,5% para la SVM con respecto al 2,6% para la SVA (HR 1,41; p<0,05). Asímismo, la SVM se asoció con mayor mortalidad por cualquier causa (36,5% vs 32,6% para la SVA) con un HR 1,21 (p<0,05). Al analizar los pacientes con SVMA con el mismo tipo de bioprótesis, la prótesis en posición aórtica presentó menor incidencia de reoperación.
Los autores concluyeron que las bioprótesis en posición aórtica presentan mejores resultados, que las que se implantan en posición mitral, con respecto a durabilidad, mortalidad a largo plazo y morbilidad perioperatoria. Prevén una expansión en cuanto a las indicaciones de dichas prótesis debido a un aumento en la durabilidad secundaria a mejorías en el tratamiento anticalcificante de los velos y por la evolución de las intervenciones percutáneas que permitan diferir/evitar reintervenciones futuras.
COMENTARIO:
Los resultados de este estudio, a priori, no parece que aporten nada nuevo a la idea que ya teníamos acerca de las bioprótesis. Sabemos que las bioprótesis en posición aórtica duran más que aquellas en la posición mitral. Por ello sabemos que las reintervenciones en la posición mitral serán más frecuentes. También sabemos que la intervención y reintervención de una válvula mitral es más compleja con un perfil de paciente más frágil, de allí, la mayor morbimortalidad de este tipo de cirugías. Y por todo ello sabemos y entendemos las recomendaciones de las guías de práctica clínica de las distintas sociedades de retrasar la recomendación de una sustitución valvular mitral biológica a la edad de los 65 años en países desarrollados. Pero este conocimiento se basa en nuestra experiencia personal, la experiencia colectiva de nuestros compañeros y sociedades y los escasos estudios publicados que comparan directamente las bioprótesis en estas dos posiciones. Los estudios disponibles, son generalmente con pocos pacientes, unicéntricos y empleaban un número limitado de modelos. La mayoría de estos estudios carecen de potencia estadística suficiente y están repletos de sesgos de diversa índole. A pesar de las limitaciones del actual estudio, que analizaremos más adelante, un análisis de una base de datos nacional que contempla todo tipo de bioprótesis, implantados en más de 10.000 pacientes, es una joya.
Como cualquier joya hay que saber pulirla para que no pase desapercibida cual piedra al uso y así poder apreciar su brillo. Los datos generales de reoperación y mortalidad afianzan y validan nuestro bagaje con respecto al empleo de estas bioprótesis. Lo más interesante se esconde en los distintos subanálisis. Valorado de forma global e independientemente de la posición en la que se implante, no se encontraron diferencias con respecto a las distintos modelos disponibles en el mercado. Pero si atendemos a las reoperaciones de bioprótesis en posición aórtica, las Carpentier-Edwards Perimount/Magna® presentaron un menor número de reoperaciones, cosa que no sé vió en la posición mitral. Por otra parte, este estudio no encontró diferencias en cuanto durabilidad y reoperaciones al comparar bioprótesis porcinas con bovinas. Tampoco encontraron diferencias en la tasa de endocarditis infecciosa en función de la posición de la bioprótesis. Por último, ninguna de las comorbilidades que se contemplan habitualmente (fracaso renal, ingreso previo por insuficiencia cardíaca, etc…) se correlacionó con mayor riesgo de reintervención, salvo la edad.
Las limitaciones de este tipo de estudios se han mencionado previamente en diversas entradas del blog. Al ser una base de datos administrativa del sistema nacional de seguros sanitarios no tenemos disponibilidad de datos de laboratorio, o imágenes ecocardiográficas. De hecho, el estudio contempla las reintervenciones y no las degeneraciones protésicas que habrían requerido de datos de ecocardiografía para su diagnóstico. Este hecho, puede introducir un sesgo que sobreestime la durabilidad real de las prótesis, ya que habrá pacientes con indicación de reintervención, pero no operables por edad o comorbilidades. Por otro lado, la forma de identificar los casos fue mediante el uso de la clasificación CIE-9, con los errores inherentes de una codificación de este estilo. Por último, un seguimiento medio de 4,3 años nos obliga ser cautos con unos datos de reintervención francamente bajos.
En conclusión, el artículo de Chen et al., con su base de datos envidiable, nos da una visión contemporánea del uso de bioprótesis en posición aórtica y mitral. Una fotografía que valida nuestra percepción acerca de sus resultados.
REFERENCIA:
Chen CY, Lin CP, Hung KC, Chan YH, Wu VC, Cheng YT, et al. Durability of Biological Valves Implanted in Aortic or Mitral Positions: A Nationwide Cohort Study. Ann Thorac Surg. 2023 Oct;116(4):751-757. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.05.038.
