La sustitución valvular pulmonar (SVP) es la cirugía más frecuente en adultos con cardiopatías congénitas. La indicación más común es la insuficiencia pulmonar tras la reconstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho. Una válvula pulmonar competente alivia los síntomas y preserva la función cardíaca.
Existe gran controversia acerca de la mejor bioprótesis en posición pulmonar. Los injertos biológicos más comunes son las válvulas porcinas y bovinas. Hay evidencia que las bioprótesis bovinas tienen mayor durabilidad en posición aórtica, sin embargo, esta diferencia no se ha demostrado aún en posición pulmonar.
En el estudio de hoy Said SM et al. reportan su experiencia con la bioprótesis Inspiris Resilia (Edwards). Revisaron todos sus casos de SVP con la bioprótesis Inspiris Resilia desde agosto 2019 hasta octubre 2021. Durante este periodo operaron a 27 pacientes (56% mujeres) con una media de edad de 22 ± 15 años. La mayoría tenían como diagnóstico primario la tetralogía de Fallot (48%). Cinco pacientes habían sido tratados previamente mediante cateterismo. El volumen telediastólcio indexado del ventrículo derecho fue de 164 ml/m2 y el tamaño medio de las prótesis fue de 25 mm. La mayoría de los pacientes (78%) tenían al menos una esternotomía previa. En 22 pacientes se realizó el procedimiento mediante la técnica estándar consistente en una incisión longitudinal sobre la arteria pulmonar o el parche en el tracto de salida del ventrículo derecho. Se resecaron los remanentes de la válvula pulmonar nativa y bandas musculares que pudiesen generar obstrucción de la salida del ventrículo derecho. Se implantó la bioprótesis con sutura continua y se crea un techo en el ventrículo derecho y la arteria pulmonar con un parche, ya sea, de pericardio o Contegra. En los cinco pacientes restantes se implantó la prótesis soportada en un conducto.
Como resultado, seis pacientes presentaron insuficiencia pulmonar trivial o leve en el momento del alta. No se registró mortalidad intrahospitalaria. Con un seguimiento medio de 16 meses no hubo ningún fallecido ni ninguna reintervención quirúrgica. No obstante, encontraron que la mitad de los pacientes operados con la técnica estándar (13 pacientes) presentaron insuficiencia protésica; de los cuales en seis casos era moderada y en otros tres llegaba a ser severa. Estos tres pacientes precisaron un procedimiento transcatéter de valve-in-valve. Curiosamente, ninguno de los cinco casos soportados en un conducto presentó insuficiencia en el seguimiento.
Los autores muestran su preocupación con respecto al empleo de la bioprótesis Inspiris Resilia en posición pulmonar. Postulan varias teorías sobre esta insuficiencia precoz: distorsión de la prótesis debido a la técnica de techado con un parche, cambios en la geometría del ventrículo derecho por remodelado inverso, o coaptación inadecuada de los velos protésicos por implantarse en una cámara de baja presión.
COMENTARIO
La prótesis Inspiris Resilia es una prótesis biológica de nueva generación, hecha de pericardio bovino modificado mediante bloqueo estable y glicerolización. Este proceso bloquea de forma permanente los grupos aldehído libres en el tejido, que dan lugar a calificación y producen la degeneración estructural de la prótesis. Este procesado también elimina la necesidad de preservación con glutaraldehído, permitiendo la conservación en seco sin necesidad de enjuague antes del uso. Asimismo, esta implantada en un stent expandible que facilita la opción, en el caso de presentar degeneración estructural, del tratamiento transcatéter de valve-in-valve. Existen diversas publicaciones que avalan su buen funcionamiento a corto plazo, con el reporte de solo dos casos de degeneración precoz al cabo de 12 y 24 meses respectivamente.
La SVP por una bioprótesis es una indicación fuera de guía. Hay pocos estudios que reporten de los resultados a largo plazo. A la hora de interpretar dichos resultados hay que tener en cuenta las distintas edades, “eras” del procedimiento y los tamaños protésicos. A esto hay que añadir los factores inmunológicos y la complejidad quirúrgica q dificultan aún más las comparaciones.
La hemodinámica de los dos lados del corazón es distinta, tanto en la presión como la reología. Por lo tanto, no se debe extrapolar los datos de la posición aórtica para la pulmonar. Todas las bioprótesis están diseñadas para el lado izquierdo del corazón, en estudios in vitro se objetiva que presentan distintos comportamientos en función de las presiones en el que tienen que trabajar. En las condiciones de baja presión, como el que suele presentar la posición pulmonar, las prótesis muestran una coaptación de los velos más lenta, una reducción de la duración y volumen de insuficiencia, menor gradiente de presión, y un área efectiva del orificio disminuido.
A grandes rasgos la libertad de reintervención a los 5 años reportados en la literatura es de 95% (rango 50 – 98%) y a los 10 años del 81% (rango 66 – 85%). En los hospitales La Paz y Ramón & Cajal comparamos las bioprótesis porcinas y bovinas mediante el análisis de puntaje de propensiones. La libertad de degeneración protésica a los 3, 5 y 10 años fue de 97%, 93% y 89% para las prótesis porcinas y del 100%, 98% y 79% para las bovinas. No encontramos diferencias entre ambas prótesis en los primeros 5 años, pero después, las prótesis bovinas presentaban mayor degeneración estructural (HR = 6,99, p = 0,03).
El estudio del grupo de Minnesota tiene múltiples limitaciones. Su naturaleza retrospectiva, el número reducido de pacientes (n = 27) y la ausencia de pruebas complementarias más precisas como el TAC de 4 dimensiones para detectar trombosis de los velos. Estas carencias nos obligan a valorar sus resultados con cautela y no llegar a conclusiones de manera precipitada. No obstante, hay que recalcar que, a pesar del número limitado de pacientes, es la mayor experiencia con bioprótesis Inspiris Resilia en posición pulmonar reportada en la literatura.
En conclusión, los artículos como el analizado hoy nos exige ejercer un pensamiento científico. Con unos resultados que desafían el <<statu quo>>, nos fuerza a ver las novedades con un ojo crítico. En el caso de este artículo, la nueva bioprótesis Inspiris Resilia (Edwards) no nos ofrece resultados con garantías en posición pulmonar. Porque tal como dijo San Agustín “La apetencia de cosas nuevas guía al hombre a extremas angustias”.
REFERENCIA
Said SM, Hiremath G, Aggarwal V, Bass J, Sainathan S, et al. Concerning Outcomes for the Edwards Inspiris Resilia Bioprosthesis in the Pulmonary Position. Ann Thorac Surg. 2023 Apr;115(4):1000-1007. doi: 10.1016/j.athoracsur.2022.09.026.
