Canulación arterial axilar o femoral en el soporte vital avanzado postcardiotomía: ¿dilema sin dilucidar?

Estudio que tuvo por objetivo evaluar el tipo e incidencia de complicaciones en función de la canulación periférica elegida (femoral o axilar) en pacientes que precisaron soporte vital avanzado postcardiotomía (PC-ECLS). 
La utilización de soporte vital avanzado postcardiotomía (PC-ECLS) en la cirugía cardíaca contemporánea sigue progresivamente incrementando. La principal indicación de su uso es la incapacidad para la desconexión de circulación extracorpórea en el intraoperatorio o la presencia de insuficiencia cardiopulmonar de diversas etiologías durante el postoperatorio precoz.  

A pesar de los avances médicos y tecnológicos, la mortalidad del PC-ECLS continúa siendo elevada con una supervivencia intrahospitalaria entre el 25% y el 46%.  Además de las temidas y devastadoras complicaciones cerebrovasculares, existen múltiples potenciales complicaciones relacionadas con el lugar de la canulación. El abordaje por canulación central en caso de PC-ECLS está asociado a una alta tasa de reintervención precoz por sangrado. La canulación por acceso periférico minimiza este problema, pero no está exenta de otras complicaciones que deberíamos tener en consideración.  La principal ventaja de canulación femoral sería su rápida implementación en circunstancias de emergencia, y sus inconvenientes la probabilidad de isquemia del miembro inferior, la hipoxia diferencial (síndrome del arlequín), así como una inadecuada movilización del paciente. La canulación indirecta axilar es técnicamente más demandante, casi siempre se realiza en el quirófano, suele tener mayor tasa de sangrado y de síndrome de hiperperfusión del brazo. La ventaja fundamental es que produce un flujo anterógrado y reduce el riesgo de desarrollo del síndrome del arlequín. La canulación axilar, debido a la proximidad con las arterias cerebrales podría ser una fuente potencial de embolismo cerebral.  

El objetivo de este estudio fue comparar la canulación axilar y femoral en términos de complicaciones relacionadas con el lugar de canulación y la incidencia y tipo de eventos cerebrovasculares. 

De 573 pacientes consecutivos que requirieron PC-ECLS entre 2000 y 2019 en un solo centro, 436 fueron incluidos en un análisis retrospectivo y agrupados según el acceso arterial periférico primario elegido para el PC-ECLS. En 250 pacientes (57,3%) se realizó canulación indirecta con interposición de injerto de Dacron término-lateral a la arteria axilar, mientras que la arteria femoral se utilizó como acceso arterial primario en 186 pacientes (42,6%). No hubo diferencias significativas en la supervivencia a los 30 días (arteria axilar: 62% vs. arteria femoral: 64,7 %; p = 0,561) ni al año (42,5% vs. 44,8 %; p = 0,657). La tomografía computarizada cerebral confirmó una incidencia de ictus con la Escala modificada de Rankin (MRS) 4 (incapacidad moderadamente severa) significativamente más frecuente en el grupo de la arteria axilar (arteria axilar n = 28, 11,2% vs. arteria femoral: n = 4, 2,2%; p = 0,0003). La localización del ictus fue en el hemisferio derecho (n = 20; 62,5%); hemisferio izquierdo (n = 5; 15,6%), bilateral (n = 5; 15,6%) o infratentorial (n = 2; 6,25%). Aunque no se observaron diferencias en la incidencia de sangrado severo secundario a la canulación, la necesidad de cambio de lugar de canulación como consecuencia del sangrado fue más frecuente en el grupo de la arteria axilar (arteria axilar: n = 13; 5,2%; arteria femoral: n = 2; 1,1%; p = 0,03). La isquemia clínicamente evidente de extremidades fue significativamente más frecuente en el grupo de la arteria femoral (arteria axilar: n = 12, 4,8%; arteria femoral: n = 31, 16,7%; p < 0,0001). 

Los autores concluyen que, aunque la supervivencia fue similar con ambos procedimientos, los cirujanos deberíamos ser muy conscientes de las complicaciones específicas a la hora de elegir los diferentes accesos periféricos para el PC-ECLS. A pesar de que la canulación axilar tiene una baja tasa de isquemia del brazo y la ventaja obvia de proporcionar un flujo anterógrado, debería tenerse en consideración la elevada incidencia de ictus hemisféricos derechos.  

Comentario 

 Es bien sabido que el tendón de Aquiles del ECLS son la complicaciones vasculares y cerebrales. Este estudio tiene especial relevancia porque se trata de la serie más grande que compara los dos tipos de canulación más frecuentes en la ECLS (arteria axilar vs. arteria femoral) y, además, por primera vez se establece una relación sólida entre la canulación axilar e ictus. Los resultados más notorios serían una mortalidad similar al comparar las dos técnicas, una significativa mayor tasa de ictus (odds ratio 4,5) con la canulación axilar y una mayor incidencia de complicaciones vasculares con la canulación femoral. 

Sin duda alguna, la aportación más innovadora del estudio ha sido el hallazgo de una relación clínica y estadística significativa de la canulación axilar con el ictus. Ya algunos estudios anteriores con menos pacientes lo sugerían, pero otros no concluían dicha asociación. Una de las limitaciones metodológicas claras fue la clasificación de ictus con MRS 4 (incapacidad moderadamente severa), en vez de MRS 2 (incapacidad leve), la habitualmente usada en los ensayos clínicos de las TAVI, pudiendo esto derivar en una infraestimación de la real incidencia de esta complicación. Muy probablemente el carácter retrospectivo de este trabajo sea el culpable de la ausencia de datos en relación al momento cronológico del ictus y de la falta de un protocolo concreto de anticoagulación, por lo que desconocemos, por ejemplo, si una significativa parte de estos ictus se produjo durante el procedimiento del explante del dispositivo o si fueron causados por unos niveles incorrectos de anticoagulación.  

La tasa de isquemia de extremidad en la canulación femoral fue especialmente elevada (16.7%). En varias series publicadas recientemente, con el uso de catéteres de perfusión distal, la incidencia de complicaciones vasculares ha disminuido hasta el 5%. El autor no proporciona información sobre el porcentaje de uso de la cánula distal, pero es seguro que su uso, al menos los primeros 10 años, fue escaso. Podríamos argüir, teniendo en cuenta que la tasa de isquemia en extremidades actualmente podría ser menor y dado la alta incidencia de ictus con la canulación axilar, que la canulación femoral, a priori, podría ser la técnica de elección en la mayoría de los casos. Sea como fuere, para poder llegar a una conclusión parecida, se necesitarían estudios randomizados multicéntricos que comparen las diferentes estrategias de canulación en ECLS.  

Referencia 

Schaefer AK, Distelmaier K, Riebandt J, Goliasch G, Bernardi MH, Zimpfer D, Laufer G, Wiedemann D. Access site complications of postcardiotomy extracorporeal life support. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022 Nov;164(5):1546-1558.e8. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.09.074.  

XXVII Curso de Residentes
Conozca nuestra Revista
SUSCRIBASE A NUESTRA NEWLETER MENSUAL.

Comparte esta información

Share on facebook
Share on google
Share on twitter
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on print
Share on email