Desde hace varias décadas, la estenosis aórtica (EAo) es la valvulopatía más prevalente en los países desarrollados, contribuyendo a generar gran morbimortalidad y un ingente gasto sanitario. Diversos estudios y registros han relacionado los factores de riesgo cardiovascular clásicos como factores de riesgo de desarrollo de EAo. Sin embargo, aún no se ha dilucidado completamente la patogénesis de la estenosis aórtica degenerativa (EAD), y existe controversia en cuanto al papel que desempeñan el ejercicio físico y la capacidad cardiorrespiratoria (CCR) en su desarrollo. A continuación, vamos a exponer un trabajo desarrollado por el grupo encabezado por BT Smenes et al. quienes, a partir de un registro prospectivo de una gran cohorte del condado de Trøndelag (Noruega), relaciona la necesidad de realizar terapias invasivas como la sustitución valvular quirúrgica (SVA), con la CCR y el ejercicio físico.
A lo largo de varias décadas, la valvulopatía aórtica degenerativa es la más prevalente en nuestro medio. Fundamentalmente, esto se debe a la drástica reducción de la incidencia de la valvulopatía mitral y aórtica de origen reumático, junto con el envejecimiento progresivo de la población. A pesar de que se ha encontrado la asociación entre diversos factores con la EAD, no existe ningún tratamiento que frene el desarrollo de esta y la única intervención eficaz para evitar sus consecuencias son procedimientos invasivos como la SVA o el TAVI. Los autores de este trabajo hipotetizan la relación inversa entre la necesidad de SVA con el entrenamiento físico y la CCR. Además, evaluarán la asociación de la mortalidad tras la cirugía con estas dos variables.
Para ello, realizaron un trabajo prospectivo con los datos recogidos en la cohorte del estudio HUNT desde 1984 en Trøndelag, donde participó más de la mitad de la población de dicho condado. Los participantes fueron divididos en tres grupos según la actividad física semanal recogida en cuestionarios: poco activos (menos de una hora semanal de ejercicio de alta intensidad o menos de 3 horas de baja intensidad), moderadamente activos (1-3 horas de actividad de alta intensidad o más de 3 horas de baja intensidad a la semana) y actividad alta (más de 3 horas de ejercicio de alta intensidad semanalmente). También estimaron la CCR con variables clínicas y cuestionarios de ejercicio, a partir de un modelo desarrollado con más de 4.500 pacientes de la misma población a los que se les había realizado una ergoespirometría (HUNT3 Fitness Study). Con ello dividieron la población por quintiles según su CCR estimada. Durante el seguimiento prospectivo, analizaron la relación de dichos grupos de población con la necesidad de cirugía de SVA aislada por EAo severa (definida por presentar un gradiente medio en ecocardiograma superior a 40 mmHg), así como SVA junto con otros procedimientos combinados en un análisis de sensibilidad. Se excluyeron a los pacientes con cirugía cardiaca de otro tipo (incluyendo la SVA por insuficiencia aórtica) y los pacientes sometidos a TAVI.
Finalmente, se incluyeron a 57.214 participantes (52,6% mujeres), que fueron seguidos por un tiempo medio de 17,6 años, recogiendo 102 cirugías de SVA aislada por EAo. La edad media en el momento de la inclusión fue de 45,6 ± 16 años y la edad media en el momento de la intervención fue de 70,1 ± 9,8 años. Mientras que no hubo una asociación estadísticamente significativa entre la mayor actividad física reportada y la necesidad de SVA, los autores sí encontraron una reducción de necesidad de SVA aislada del 15% por cada aumento de MET estimado de la CCR (HR 0,85; IC95% 0,73-0,99). También destacaron una disminución de la incidencia de la misma cirugía en los grupos de mayor CCR, siendo estadísticamente significativa dicha reducción sólo en el quinto quintil (HR 0,44; IC95% 0,23-0,86). Los resultados no variaron teniendo en cuenta el análisis de sensibilidad que incluía procedimientos combinados en el acto quirúrgico. Del mismo modo, mientras que no se encontraron diferencias en supervivencia tras la SVA según los grupos de actividad física, sí que hubo una reducción del 37% de mortalidad por cada aumento de MET estimado en la CCR, de forma estadísticamente significativa (HR 0,63; IC 95% 0,47-0,83); así como un riesgo menor de mortalidad tras la SVA en el quinto quintil de la CCR estimada comparado con el primero (HR 0,06; IC95% 0,01-0,47).
Los autores concluyen que el hallazgo principal del estudio es que la CCR estimada estuvo fuerte e inversamente asociada con el riesgo de EAo que requiera SVA, y que tener una CCR estimada superior se asoció con mejor supervivencia después de la cirugía.
COMENTARIO:
Se trata de un registro prospectivo, observacional, con un tamaño muestral muy grande y un seguimiento muy prolongado, en el que se objetiva una reducción de riesgo de necesidad de SVA por EAo en los pacientes con mayor CCR estimada, así como mejoría en la supervivencia en dicha población cuando la intervención es necesaria. Estos datos van en concordancia con otros trabajos que también asocian menor incidencia de EAD en subpoblaciones con mayor capacidad física, como el publicado por Laukkanen et al. en una población finlandesa. Además, dentro de la misma cohorte analizada “HUNT”, el mismo grupo ya demostró la menor incidencia de necesidad de cirugía de revascularización quirúrgica y mejor supervivencia en pacientes con CCR estimada superior; patología con la que la EAD comparte varios factores de riesgo en común.
Por otro lado, a pesar de que el ejercicio físico tiene gran asociación con la CCR, no se encontró una relación inversa entre la cirugía y el subgrupo de participantes que reportaron más actividad. Los autores plantean la hipótesis de que esto podría atribuirse, por un lado, a una posible sobrevaloración en la autodeclaración de la actividad física y, por otro lado, a que un exceso de ejercicio físico se ha vinculado con un aumento en la progresión de la EAD, sin haber discriminado correctamente a esta subpoblación, que se encuentra junto con el resto de los participantes con tiempo de actividad vigorosa superior a 3 horas por semana.
Las principales debilidades del estudio son que, dado que se trata de un registro observacional prospectivo, no tenemos un grupo comparador; que la actividad física no está medida, sino que es autodeclarada; y que la CCR es estimada en base a un modelo desarrollado con un subgrupo de la misma población, en vez de medida directamente mediante ergoespirometría. Además, el estado valvular aórtico en el momento de inclusión se desconocía y se excluyeron a los pacientes que fueron sometidos a TAVI.
Independientemente, podemos concluir reforzando la idea que existe una asociación entre la capacidad física de los pacientes con la disminución de la incidencia de SVA y con la mejoría de supervivencia tras ésta. Por tanto, este aspecto junto con los numerosos beneficios ya demostrados en otros ámbitos de la enfermedad cardiovascular y fuera de ella, nos debe animar a generar estímulos en la población general para que se mantenga físicamente activa.
REFERENCIA:
Nystøyl BTS, Letnes JM, Nes BM, Slagsvold KH, et al. A. Cardiorespiratory fitness and the incidence of surgery for aortic valve stenosis-the HUNT study. Eur J Cardiothorac Surg. 2023 Nov 1;64(5):ezad322. doi: 10.1093/ejcts/ezad322. PMID: 37725362
