A pesar de los avances médicos, el ictus continúa siendo una complicación relevante en pacientes con fibrilación auricular. Hasta la publicación de recientes trabajos, el cierre de la orejuela izquierda de forma percutánea se planteaba como potencialmente beneficioso por encima de la anticoagulación. Sin embargo, la reciente publicación en NEJM del CLOSURE-AF ha dado al traste con estos resultados para dispositivos como Watchman®, al mostrar inferioridad significativa frente al tratamiento médico con ACOAD.

Por su parte, el cierre quirúrgico aislado ha sido menos estudiado debido a su naturaleza más invasiva. Sin embargo, en pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular que requieren una esternotomía por otra razón, su realización concomitante se convierte en una opción atractiva con bajo riesgo añadido. No obstante, el papel de estos procedimientos en pacientes sin fibrilación auricular sigue siendo incierto. En este contexto, los autores revisan la evidencia disponible y plantean si esta intervención debería extenderse más allá de los pacientes con fibrilación auricular.

Como sabemos, el manejo actual de la fibrilación auricular se basa en la anticoagulación en pacientes con alto riesgo embólico (CHA2DS2-VA > 2 puntos). A pesar de ello, aproximadamente el 15% de los ingresos por ictus se van a presentar en pacientes con fibrilación auricular. Adicionalmente, sabemos que la eficacia de los anticoagulantes para prevenir ictus, depende de que deben ser tomados regularmente por largos períodos de tiempo, y en la práctica clínica se ve limitado por la infra prescripción, la baja adherencia al tratamiento y el correspondiente incumplimiento terapéutico. En este contexto, surge el interés por estrategias no farmacológicas que permitan reducir el riesgo de ictus de forma independiente a la adherencia terapéutica. Por todo ello, en esta revisión, los autores abordan el papel del cierre de la orejuela auricular izquierda en pacientes sin fibrilación auricular como estrategia preventiva frente al ictus.

Este artículo se trata de una revisión basada en la evidencia disponible en el cierre de orejuela izquierda, incluyendo estudios aleatorizados como el LAAOS III, con resultados claramente beneficiosos e incluidos en guías clínicas, y estudios más novedosos como el ATLAS, el LAACS y el OPINION; así como otros estudios observacionales como los de Gerçek et al., Chikwe et al. o McCarthy et al., donde en todos es aparente que se encuentran beneficios pero aún ninguno ha demostrado de forma concluyente un impacto claro en el cierre de orejuela izquierda en pacientes sin fibrilación auricular.

El estudio LAAOS III (estudio pragmático y aleatorizado del cierre de la orejuela izquierda en pacientes con fibrilación auricular sometidos a cirugía cardiaca) demostró una reducción del 33% en ictus isquémico o embolismo sistémico, siendo el primer estudio de alta calidad que evidencia este beneficio, siendo incorporado en las actuales guías de práctica clínica.

Los estudios observacionales de Gerçek et al., Chikwe et al. o McCarthy et al., sugieren una reducción del riesgo de ictus en pacientes sin fibrilación auricular sometidos a cierre de la orejuela durante cirugía cardíaca, con resultados especialmente favorables en aquellos que la desarrollan durante el postoperatorio o reciben anticoagulación asociada. Sin embargo, estos hallazgos deben interpretarse con cautela debido a las limitaciones inherentes a su diseño.

En cuanto a los ensayos clínicos más recientes, estudios como el ATLAS, ha demostrado la seguridad del procedimiento con una tendencia a la reducción de eventos; mientras que el LAACS evidenció una disminución significativa de eventos neurológicos, aunque principalmente en pacientes con fibrilación auricular. Por otra parte, el OPINION, realizado en pacientes sin fibrilación auricular, no mostró diferencias significativas en la incidencia de eventos, dejando aún sin resolver el papel de esta estrategia en esta población.

Con este contexto, la eficacia del cierre de orejuela de aurícula izquierda en pacientes sin fibrilación auricular para la prevención del ictus, sigue siendo una pregunta abierta. El Left Atrial Appendage Exclusion for Prophylactic Stroke Reduction Trial (LeAAP) ha sido diseñado para aportar evidencia definitiva al respecto.

Esta revisión refuerza claramente los beneficios y la indicación del cierre de orejuela izquierda en pacientes con fibrilación auricular sometidos a cirugía cardiaca, técnica que debería ser incluida en nuestra práctica clínica de forma sistemática, existiendo múltiples técnicas quirúrgicas y dispositivos novedosos para la realización de la misma con bajo riesgo añadido.

COMENTARIO:

Después de todo lo argumentado anteriormente, aún nos queda la pregunta sobre si debe ser una estrategia sistemática a realizar en todos los pacientes sometidos a cirugía cardiaca, independientemente de la presencia de fibrilación auricular. Esta cuestión se plantea, ya que no está demostrado aún su beneficio en este subgrupo de pacientes, aunque los estudios observacionales sugieren que podría reducir complicaciones, especialmente en aquellos pacientes que presentan fibrilación auricular de novo en el postoperatorio.

Actualmente esta pregunta está siendo evaluada en ensayos clínicos en curso, y sus resultados permitirán esclarecer si el cierre de la orejuela izquierda puede tener un papel preventivo más amplio en la cirugía cardíaca. Por el momento, solo nos queda esperar y ver si la evidencia futura confirma este posible cambio en nuestra práctica clínica.

REFERENCIA:

Fournier R, Belley-Côté EP, Xu J, Whitlock RP. Left Atrial Appendage Occlusion During Cardiac Surgery; Should the Indications Expand? Eur J Cardiothorac Surg. 2026 Feb 5;68(2):ezaf484. doi: 10.1093/ejcts/ezaf484.