Pues ni lo uno ni lo otro. La seguridad para practicar un cierre esternal primario de rutina tras procedimiento de Norwood se analiza en el artículo que tenemos entre manos. El cierre esternal primario de rutina tras procedimiento de Norwood es una cuestión relevante para la cirugía neonatal compleja. Cierre que, por otro lado, en muchos centros se realiza de forma diferida. Clásicamente, a favor del cierre esternal diferido frente al cierre primario, tenemos paradigmas como los beneficios hemodinámicos y respiratorios que conlleva pese a un incremento de riesgo de complicaciones infecciosas o una estancia hospitalaria mayor. La disyuntiva entre las dos opciones de cierre y la ausencia de consenso en la literatura sostiene la motivación para el desarrollo de esta publicación.
Por todo esto, un centro terciario estadounidense que ejecuta sistemáticamente el cierre esternal primario, propone este trabajo en el que analiza sus resultados y expone las indicaciones para llevarlo a cabo, o no, ante diferentes parámetros examinados. Los objetivos primarios fueron supervivencia operatoria y complicaciones infecciosas. Los objetivos secundarios fueron la necesidad de soporte circulatorio mecánico postoperatorio, la duración de la ventilación mecánica y el tiempo de estancia hospitalaria.
Para analizar el cierre esternal primario tras cirugía de Norwood es interesante conocer su alternativa, el cierre esternal diferido. Esta estrategia es ampliamente utilizada para disminuir los efectos perjudiciales derivados de la disfunción miocárdica y el edema que siguen a un bypass cardiopulmonar y clampaje aórtico. En Estados Unidos, el 74% de los pacientes sometidos a procedimiento de Norwood abandonan el quirófano con el tórax abierto. El cierre esternal está asociado con disminución del gasto cardiaco y de la distensibilidad pulmonar especialmente en neonatos, donde el tamaño del corazón es mayor en relación a la caja torácica que en los pacientes adultos. Los neonatos con ventrículo único tienen una reserva cardiaca limitada y son más sensibles a las interacciones cardiopulmonares. Por ello, los beneficios hemodinámicos y respiratorios del cierre diferido compensarían los incrementos de riesgo infeccioso y la necesidad de mayor número de procedimientos para lograr el cierre esternal definitivo. En la literatura actual no existe consenso acerca del tipo de cierre de tórax más adecuado para el primer escalón de la paliación de ventrículo único, aunque en gran número de centros se decantan por el cierre diferido de forma rutinaria, al contrario que en el hospital que presenta este estudio donde el cierre rutinario es el primario.
Se diseñó un estudio retrospectivo, desarrollado entre 2017 y 2022, unicéntrico, que incluyó a 116 pacientes sometidos a cirugía de Norwood. Se consideraron dos grupos de estudio: cierre primario esternal con 80 pacientes (68,9%) y cierre diferido con 36. Para enrolar a los pacientes en cada grupo se desarrollaron unos criterios clínicos de alto riesgo, donde su presencia decantaba el cierre hacia diferido: criterios basales (como prematuridad, bajo peso al nacimiento, insuficiencia tricúspide/disfunción ventricular derecha), criterios preoperatorios (necesidad de inotrópicos o de soporte circulatorio mecánico, disfunción renal, enterocolitis necrotizante, infarto, intervención preoperatoria septal auricular) y criterios intraoperatorios (complejidad, tiempos de bypass, de clampaje, de parada, múltiples reentradas en circulación extracorpórea, sangrado excesivo, consideraciones de espacio, inestabilidad hemodinámica, mala situación respiratoria, necesidad de cateterismo o soporte circulatorio mecánico, arritmia severa, insuficiencia tricúspide/disfunción de ventrículo derecho) constituían estos criterios clínicos de alto riesgo. Las consideraciones intraoperatorias, valoradas por cirujano y anestesista fueron las más determinantes. Posteriormente se realizó análisis estadístico utilizando pruebas de chi-cuadrado para variables categóricas, Kruskal-Wallis para variables continuas y análisis multivariante mediante regresión logística, para estudiar los objetivos primarios y secundarios.
A nivel preoperatorio, se analizaron las características clínicas basales y hallazgos ecocardiográficos y no se encontraron diferencias entre grupos (p = 0,03), a excepción de menor necesidad preoperatoria de inotrópicos en el grupo de cierre primario.
A nivel perioperatorio, dentro de los pacientes sometidos a cierre primario, un menor número de ellos precisó múltiples reentradas en circulación extracorpórea (p < 0,001), así como menor necesidad de soporte circulatorio postoperatorio (p < 0,001) y menor duración de ventilación mecánica (3 frente a 8 días; p < 0,001). La supervivencia hospitalaria (91,3% frente a 66,7%; p = 0,04), estancia hospitalaria (29 frente a 78 días; p < 0,01), infección del sitio quirúrgico (p = 0,33) y el desarrollo de sepsis (p = 0,38) también fueron menores en el grupo de cierre primario. Dentro de este grupo requirieron reapertura esternal un 6,2% (5 pacientes).
En tercer lugar, el análisis multivariante arrojó resultados interesantes para el análisis de objetivos primarios: el cierre diferido no es un factor de riesgo independiente para incrementar el riesgo de mortalidad hospitalaria (p = 0,63) ni tampoco factor independiente asociado a complicaciones infecciosas (p = 0,15). Solo la necesidad de soporte circulatorio postoperatorio (p < 0,01) y las cromosomopatías (p < 0,01) incrementarían el riesgo de mortalidad hospitalaria. Cromosomopatías que también serían factor de riesgo para complicaciones infecciosas (p = 0,01).
Finalmente, los autores exponen las indicaciones que siguieron para efectuar el cierre diferido y las indicaciones que les llevaron a la reapertura en pacientes sometidos a cierre primario. Las principales indicaciones para cierre diferido fueron inestabilidad hemodinámica (12 pacientes), intolerancia al cierre (7 pacientes), tiempo prolongado de circulación extracorpórea (5 pacientes), electivo (4 pacientes), ECMO (3 pacientes), hemorragia (2 pacientes), arritmia (1 paciente), edema tisular (1 paciente), pacientes de alto riesgo (1 paciente). Las indicaciones de reapertura esternal fueron: inestabilidad hemodinámica que requirió ECMO, un proceso intraabdominal coincidente, una trombosis del shunt, una obstrucción residual del arco aórtico y revisión de Sano.
En sus conclusiones, los autores indican que el cierre esternal primario puede realizarse en la mayoría de los neonatos tras el procedimiento de Norwood con resultados favorables. Los pacientes seleccionados con factores de alto riesgo preoperatorios o intraoperatorios pueden beneficiarse del cierre esternal diferido. El cierre esternal diferido no aumenta de forma independiente el riesgo de mortalidad ni de complicaciones infecciosas.
COMENTARIO:
Los autores refieren que los resultados de los pacientes sometidos a cierre diferido son peores que lo publicado con anterioridad, pero lo justifican argumentando que es debido a la selección de pacientes que elaboraban para llevarles al grupo de cierre diferido. El cierre diferido se reservó para pacientes con peor situación clínica y más compleja, que ya de por sí hace que tengan más probabilidades para obtener peores resultados. Esto lo consideran una fortaleza porque reafirma que su selección de pacientes, en base a los criterios de alto riesgo que manejan, es efectiva. Este punto se refuerza con el análisis multivariante que no considera al cierre diferido como un factor independiente ni para mortalidad hospitalaria ni para incremento de complicaciones infecciosas.
También se hace hincapié en el 90% de éxito que se obtuvo con el cierre primario de rutina y el bajo número de reaperturas que registraron, generando consecutivamente beneficio al paciente y a la eficiencia del sistema sanitario, hecho positivo a valorar pero que implica una especialización del equipo y volumen de pacientes considerable.
Por tanto, de este trabajo se obtienen dos conclusiones importantes: por un lado, que la mortalidad observada en el grupo de cierre diferido no es atribuible a la técnica de manejo del esternón sino que refleja la mayor gravedad de esos pacientes o situaciones basales no modificables (por ejemplo, cromosomopatías), y que se debe seguir practicando si la situación así lo dicta. Y por otro lado, que el cierre esternal primario es una estrategia segura para la mayoría de los neonatos sometidos al procedimiento de Norwood. Se pueden considerar ambos puntos positivos y que hacen tambalear al cierre esternal diferido de rutina tras procedimiento de Norwood como la práctica rutinaria más extendida. Pero no hay que dejar de mencionar varias cuestiones críticas: estos resultados se basan en un centro terciario único y en el manejo de un equipo médico concreto, no en un protocolo reproducible e implantable en todos los ámbitos. La experiencia del equipo y la interpretación fisiopatológica pesaron en las decisiones, pero necesitaríamos un algoritmo preciso y reproducible para estandarizarlo y cambiar el paradigma global. Por último, cabe mencionar la limitación estructural del hecho de ser un estudio retrospectivo más proclive a la presencia de sesgos de selección y posibles factores de confusión.
REFERENCIA:
Mills MF, John MM, McKiernan M, Chanani N, Horan V, Rosenblum JM, et al. Routine Primary Sternal Closure After the Norwood Procedure. World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2026 Mar;17(2):177-184. doi: 10.1177/21501351251363167. Epub 2025 Sep 9. PMID: 40924785.
