Cirugía combinada de sustitución valvular aórtica y revascularización: ¿las prótesis de despliegue rápido aportan alguna ventaja?

Estudio retrospectivo de 2 centros europeos con amplia experiencia en el uso de bioprótesis Edwards Intuity® que comparan sus resultados perioperatorios y a 5 años con la bioprótesis Carpentier Edwards Magna Ease® en cirugía combinada de sustitución valvular aórtica y revascularización coronaria quirúrgica.

Las prótesis Edwards Intuity® forma parte del armamentario de dispositivos desarrollados en los últimos tiempos para el tratamiento de la estenosis aórtica. Se trata de una prótesis de liberación rápida, sistema que junto a otros dispositivos como la Livanova Perceval S® o la desaparecida Metronic 3F® conforman el grupo de prótesis llamadas sin suturas o de liberación rápida. Estas prótesis han encontrado su nicho terapéutico, fundamentalmente en la promoción de los abordajes mínimamente invasivos y en el acortamiento de tiempos quirúrgicos en la cirugía de varios procedimientos combinados.

Si bien cualquiera de estos dispositivos pudiera parecer equivalente para la misma indicación, las características de su diseño hacen que la prótesis Edwards Intuity® tenga un perfil supraanular igual al de una bioprótesis convencional, haciéndola más adecuada para la asociación con procedimientos combinados de revascularización coronaria o de sustitución de aorta ascendente, al no interferir con las anastomosis proximales de los injertos o del conducto vascular. La asociación de cirugía valvular aórtica con cirugía mitral, particularmente en la sustitución protésica de válvula mitral hace preferente el uso de otras prótesis sin sutura, como la bioprótesis Livanova Perceval S®, con un bajo perfil a nivel subanular que reduce interferencias durante el procedimiento.

El estudio de Bottio et al. plantea un seguimiento a medio plazo de la bioprótesis Edwards Intuity® con su equivalente a efectos de diseño y tratamiento del pericardio, la prótesis Carpentier Edwards Magna Ease®, que podría considerarse su gold-standar. La primera prótesis ha sido implantada desde hace aproximadamente 10 años, siendo las series más largas de resultados descritos a 7 años. Estas incluían parte de la curva de aprendizaje en el implante de estos dispositivos, que comportaban una tasa de fugas paravalvulares entre el 5-12% y desarrollo de bloqueo aurículo-ventricular (10% aproximadamente). La segunda prótesis, sin embargo, es la bioprótesis con mayor seguimiento con series a más de 20 años con tasas de necesidad de nuevos procedimientos inferiores al 15% en pacientes mayores de 65 años.

285 pacientes fueron reclutados de 2 centros europeos (Padua, Italia y Lugano, Suiza) y divididos en 2 grupos según el tipo de bioprótesis aórtica utilizada, 50,5% Edwards Intuity® y 49,5% Carpentier Edwards Magna Ease®. Se realizó un ajuste en el muestreo por análisis de propensión y análisis por regresión de Cox. No existieron diferencias significativas en mortalidad a 30 días (2,8% vs 5%) ni en el seguimiento completo a 5 años (7% vs 9%). Se consiguieron tiempos de clampaje aórtico y circulación extracorpórea significativamente menores con la primera prótesis (94 vs 120 min, p<0.001; 128 vs 160 min, p<0.001) y la hemodinámica de la bioprótesis de despliegue rápido también fue superior, fundamentalmente relacionada con una mayor libertad del tracto de salida del ventrículo izquierdo al anular la presencia de material de sutura y la interferencia del anillo nativo.

COMENTARIO:

El siguiente estudio, si bien no presenta un diseño de no inferioridad, demuestra unos resultados equivalentes de la prótesis de nueva generación Edwards Intuity® respecto de su referencia, con potenciales beneficios en términos de simplificar la técnica quirúrgica y del resultado hemodinámico de la prótesis implantada. Como ya ocurre en otros trabajos, el impacto a corto plazo derivado de esta simplificación técnica, no se manifiesta en resultados clínicos llamados “duros” como la supervivencia, probablemente en relación a la equivalencia de ambos procedimientos o a la necesidad de muestras muy superiores para encontrar diferencias estadísticamente significativas. Asimismo, también es necesario disponer de seguimientos más prolongados en este tipo de estudios para poder valorar la tasa de degeneración a largo plazo respecto de la prótesis Carpentier Magna Ease®, así como del potencial impacto de una mejor reducción de los gradientes, con la consiguiente regresión de la masa miocárdica y posible beneficio en la supervivencia. Finalmente, en relación con el hecho de que las prótesis de liberación rápida permiten obtener una mejor área valvular postimplante, quedaría por determinar el papel como soporte para procedimientos de valve-in-valve frente a las convencionales con sutura, particularmente en pacientes con primoimplante en anillos aórticos pequeños y de los que disponemos aún de experiencia limitada.

Bottio T, Piperata A, Guariento A, Lorenzoni G, Cavicchiolo AG, Gemelli M et al. Standard versus rapid-deployment aortic valve replacement and concomitant myocardial revascularization: 5-year bi-centre clinical outcomes. Eur J Cardiothorac Surg. 2022 Oct 4;62(5):ezac476. doi: 10.1093/ejcts/ezac476.

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