El siguiente trabajo es un meta-análisis que agrupa datos provenientes de estudios comparativos entre las técnicas de reimplante y de remodelado para cirugía de sustitución de raíz de aorta con preservación de válvula aórtica (CSRAPVA) publicados hasta el 31 de diciembre de 2022.

Quince artículos cumplieron con los criterios de elegibilidad, abarcando un total de 3.044 pacientes (1.991 en el grupo de reimplante y 2.018 en el grupo de remodelado). Todos los estudios eran no aleatorizados y observacionales.

En el análisis de supervivencia global, la mediana de seguimiento fue de 5 años (rango intercuartílico: RIQ = 2,2-8,6 años). Los pacientes que se sometieron a CSRAPVA con remodelado tuvieron un mayor riesgo de muerte por cualquier causa (razón de riesgo: RR = 1,54; intervalo de confianza al 95%: IC del 95% = 1,16-2,03; p = 0,002; prueba de log-rank p < 0,001). El riesgo de mortalidad fue significativamente mayor (RR > 1) en el periodo postoperatorio hasta 4 años después de la intervención quirúrgica, tras lo cual el riesgo se volvió no significativo. En el análisis a 4 años, tomado como punto de referencia, se demostró que la supervivencia fue menor en los pacientes que se sometieron a CSRAPVA con remodelado (HR = 2,15; IC del 95% = 1,43-3,24; p < 0,001). Más allá de los 4 años, no se observó diferencia en la supervivencia (HR = 1,04; IC del 95% = 0,72-1,50; p = 0,822).

La mediana de seguimiento fue de 3,4 años (RIQ = 0,9-7,3 años) en el análisis de tasas de reintervención. El riesgo de necesitar reintervención de la válvula aórtica y/o la raíz aórtica fue mayor en los pacientes sometidos a CSRAPVA con remodelado (HR = 1,49; IC del 95% = 1,07-2,07; p = 0,019; prueba de log-rank p < 0,001). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para las covariables de edad, sexo femenino, trastornos del tejido conectivo, válvula aórtica bicúspide, disección aórtica, cirugía de bypass coronario, reemplazo total del arco y estabilización anular; lo que indica que estas covariables no modulan los efectos observados en los análisis agrupados.

Los autores concluyen que la CSRAPVA con reimplante se asocia con una mejor supervivencia global y un menor riesgo de reintervención en comparación con la CSRAPVA con remodelado. En cuanto a la supervivencia global, se observó un efecto temporal favorable para la técnica de reimplante hasta los 4 años de seguimiento, pero no más allá de este punto.

COMENTARIO:

Este meta-análisis aporta datos valiosos a la literatura, recopilados principalmente de estudios unicéntricos, muchos de los cuales no pudieron detectar diferencias significativas entre las técnicas.

Estos resultados probablemente reflejan la preponderancia de series observacionales (principalmente de un solo centro) que tienen un alto riesgo de sesgo, así como la heterogeneidad de la patología representada, incluyendo aneurismas esporádicos, disecciones tipo A, válvulas aórticas bicúspides y aortopatías genéticas.

La técnica de reimplante se asoció con una mejor supervivencia global y un menor riesgo de necesitar reintervención a lo largo del tiempo. No obstante, después de los 4 años, el beneficio no es claramente evidente. Además, no se identificaron factores que modulasen los efectos observados.

La estabilidad a largo plazo de la técnica de remodelado en comparación con la de reimplante podría verse comprometida debido a la ausencia de estabilización del anillo aórtico cuando no se utiliza una sutura de estabilización subvalvular adicional o se utilizan anillos de anuloplastia concomitantes. David et al. señalaron que la restauración de la geometría normal del velo aórtico es crucial para el éxito a largo plazo de la CSRAPVA. La coaptación de los velos debe estar unos milímetros por encima del nivel del nadir del anillo aórtico, y la longitud de la coaptación debe ser de al menos 4 mm en la porción central.

La principal ventaja de la técnica de remodelado ha sido argumentada como la restauración de los senos aórticos para proporcionar una función más fisiológica de la válvula aórtica. Sin embargo, aunque el remodelado de la raíz aórtica es un procedimiento fisiológicamente superior en comparación con el reimplante de la válvula aórtica, no resuelve el problema de la dilatación del anillo aórtico, lo cual es particularmente problemático en pacientes jóvenes. La dilatación progresiva del anillo aórtico después del remodelado ha sido la principal causa de fracaso del procedimiento, especialmente en pacientes con síndrome de Marfan.

Cuando la dilatación anular está presente o cuando el anillo está en riesgo de dilatarse en el futuro, la intervención quirúrgica de remodelado actualmente se combina con un procedimiento de anuloplastia, que puede realizarse con un anillo externo, una banda de Dacron o una sutura de Gore-Tex gruesa.

Un subestudio reciente del Registro Internacional de Insuficiencia de la Válvula Aórtica y Aneurisma de la Aorta Ascendente (AVIATOR) mostró que la CSRAPVA es un procedimiento seguro y duradero en pacientes con trastornos hereditarios de la aorta. Sin embargo, el remodelado solo de la raíz se asoció con una dilatación anular tardía. En el AVIATOR, la tasa de insuficiencia aórtica de grado 2 o superior fue alta en ambos grupos y comparable entre el reimplante y el remodelado con anuloplastia, lo que invita a considerar la sustitución de la raíz aórtica por conductos valvulados (cirugía de De Bono-Bentall) en casos de resultados subóptimos. La comparación entre sustitución de raíz aórtica con preservación valvular vs. conducto valvulado ya fue objeto de discusión en entradas previas de este blog.

Por otro lado, en el presente metaanálisis, solo 3 estudios describieron claramente el tipo de técnica de reimplante (si David I o David V o una mezcla de ambas); por lo tanto, no se pudo evaluar el tipo de procedimiento de reimplante como una covariable confusora o moduladora. Además, habría sido útil si los estudios hubieran descrito los tamaños del anillo y la raíz aórtica para poder analizar cuánto modulan estos factores nuestros hallazgos.

Para finalizar esta discusión, es importante señalar que en cirugías técnicamente demandantes como son las descritas por David y Yacoub, la experiencia de los cirujanos contribuye a crear un importante factor de confusión. Por lo tanto, se debe advertir a los cirujanos contra la generalización de los resultados con ambas estrategias y se aboga por decisiones individualizadas en cada caso de paciente y de cirujano que lo opere.

El tratamiento quirúrgico de la raíz de aorta presenta alternativas enfrentadas con interrogantes aun sin cerrar. ¿Cuándo sustituir o preservar la válvula aórtica? ¿Es mejor el remodelado o el reimplante? ¿Se debe añadir sistemáticamente una anuloplastia al remodelado? ¿Cuál es la más recomendable? La evidencia científica, a la que ahora se añade este metaanálisis, ayuda poco a poco a contestar a estas cuestiones. No obstante, mientras se mantiene este debate, el cirujano cardiaco ha de decidir cuál es, en sus manos, la mejor opción terapéutica para cada paciente con raíz aórtica dilatada.

REFERENCIA:

Sá MP, Jacquemyn X, Awad AK, Brown JA, Chu D, Serna-Gallegos D, et al. Valve-Sparing Aortic Root Replacement With Reimplantation vs Remodeling: A Meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2024 Mar;117(3):501-507. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.08.018.