La cirugía de Bentall y la sustitución de raíz con preservación valvular son técnicas quirúrgicas consolidadas para el tratamiento de la raíz aórtica. El procedimiento de Bentall se considera la técnica estándar para el tratamiento de la raíz aórtica patológica. Se puede sustituir la válvula aórtica por una prótesis mecánica o biológica, cada una con sus pros y contras de anticoagulación o deterioro estructural con el tiempo. Por otro lado, las técnicas de preservación valvular son técnicamente más demandantes con el riesgo de insuficiencia aórtica precoz si la reparación no es exitosa.

El presente artículo realiza una comparación de resultados a medio y largo plazo de la cirugía de sustitución de raíz aórtica utilizando las técnicas de conservación valvular y de sustitución (cirugía de Bentall-De Bono) por conducto valvulado del grupo de Weill Cornell Medicine de Nueva York.

Los autores recogieron 1.635 pacientes que se intervinieron de raíz de aorta desde 1997 a 2022, de los cuales 473 pacientes se trataron mediante sustitución de raíz con preservación valvular (SRPV) mediante técnica de reimplante y 1162 con sustitución por conducto valvulado (SCV). Se excluyeron aquellos casos con disección de aorta. Para reducir la posibilidad de sesgo de selección, la comparación se hizo utilizando un análisis propensity score-matched.

El grupo de pacientes intervenido de SCV presentó más comorbilidades e incluyó a más pacientes con válvula nativa bicúspide. La mortalidad intraoperatoria fue de 0,4% para SCV y 0% para SRPV. La incidencia de complicaciones postoperatorias mayores fue de 2,9% (3,6% vs. 1,1%; p = 0,009). La supervivencia a los diez años fue 93,1% sin diferencias significativas. Las reintervenciones sobre válvula aórtica fueron similares. Se encontraron diferencias en la recurrencia de insuficiencia aórtica moderada-severa, que fue menos prevalente en el grupo de SCV (6,1% vs 11,1%).

Finalmente, el artículo concluye que, con una selección cuidadosa de pacientes, ambas técnicas ofrecen excelentes resultados a corto y medio plazo.

COMENTARIO:

En este artículo, los autores persiguen el difícil objetivo de comparar dos técnicas para tratar una patología poco frecuente. Para ello, realizan un estudio observacional retrospectivo en un centro de alto volumen. Sin embargo, se trata de dos intervenciones, que si bien es cierto se dirigen a la misma patología, no se dirigen al mismo perfil de pacientes. Este hecho se reconoce en este trabajo y, para mitigar la posibilidad de sesgo de selección, realizan un análisis propensity score-matched con el que, sumado a una amplia muestra, les permitió la obtención de resultados con significación estadística. No obstante, por lo anteriormente citado, dichas conclusiones se deben interpretar con cautela.

La cirugía de sustitución de raíz aórtica usando un conducto valvulado con reimplante de los ostia coronarios fue inicialmente descrita por Bentall y De Bono en 1968. Desde entonces, esta técnica ha ido recibiendo pequeñas variaciones hasta establecerse como la referencia en el tratamiento de los aneurismas de raíz de aorta. Al realizarse sustitución de la válvula aórtica nativa, la anatomía de esta, así como el grado de calcificación tanto valvular como anular no son un impedimento para su empleo. Por este motivo, esta técnica se usa con más frecuencia en pacientes de edad avanzada con mayores comorbilidades, entre ellas insuficiencia renal, y con válvulas aórticas bicúspides y/o con componente estenótico, como ocurre en los resultados de este estudio.

En cuanto al tipo de prótesis escogida en la SCV se observa la tendencia de extender la elección de la prótesis biológica a enfermos con menos edad, igual que se observa en el recambio valvular aórtico aislado en nuestro entorno. La opción del TAVI valve-in-valve permite ofrecer SCV con prótesis biológica en pacientes más jóvenes.

De la voluntad del cirujano cardiaco por preservar válvulas aórticas anatómicamente en buen estado en casos de aneurismas de raíz aortica, nacen las técnicas de sustitución de raíz con preservación valvular. Además, la preservación de la válvula nativa ofrece grandes ventajas como son ausencia de anticoagulación y mejor resistencia a la infección. Sin embargo, si bien es cierto que todo paciente tratado con técnicas de preservación valvular se puede tratar igualmente con cirugía de Bentall, no todo paciente intervenido de Bentall puede ser candidato a una técnica de preservación valvular. Existen diferentes técnicas de sustitución de raíz preservando la válvula aórtica, que se encuentran en constante evolución.

El remodelado aórtico, también conocida como el procedimiento de Yacoub, implica suturar un injerto de dacron al que se realizan festones al remanente del seno alrededor de la válvula aórtica. Por otro lado, el reimplante, denominado cirugía de David, implica suturar proximalmente un injerto cilíndrico al anillo aórtico y luego suturar el remanente del seno dentro del conducto protésico.

Miller y asociados clasificaron estas técnicas para su simplificación:

El procedimiento «David-I» es el reimplante original utilizando un conducto tubular cilíndrico. «David-II» es el remodelado clásico de Yacoub. «David-III» es un remodelado con un procedimiento de anuloplastia mediante material sintético externo para evitar la dilatación del anillo. «David-IV» es el reimplante utilizando un conducto plicado circunferencialmente en la unión sinotubular (UST). El tamaño del conducto será 4 mm mayor que el diámetro teórico de esta (en función de las características de altura de los triángulos subcomisurales y el anillo nativo) y la plicatura perseguirá reproducir una anatomía más próxima a la real remedando la UST, al reducir el diámetro del conducto a nivel de la misma. Esta modificación es importante para restaurar la competencia de la válvula aórtica. Se utiliza un conducto aún más sobredimensionado (diámetro de 6-8 mm) en el procedimiento «David-V», y se estrecha en ambos extremos inferior y superior para crear pseudosenos de Valsalva en el conducto, ya que los senos de Valsalva son cruciales para recrear la hemodinámica natural que reproduce la función normal de la válvula.

Aunque menos conocida por su novedad y por lo tanto menos practicada, pero aun así de gran interés, está la técnica propuesta de Urbanski donde cada seno patológico es resecado y reemplazado por un parche en forma de lágrima. Por otro lado, Hess y asociados, desarrollaron la “Florida sleeve», un enfoque menos invasivo, donde colocan un conducto aórtico como una funda sobre la raíz aórtica, suturando la válvula aórtica nativa y los ostia coronarios, permitiendo así superar algunos desafíos técnicos de la reparación aórtica.

La técnica de reimplante utilizando el conducto de dacron de Valsalva permite conservar la geometría de la raíz aórtica lo que, teóricamente, reduciría la recidiva de la insuficiencia valvular aórtica. Esto se consigue gracias a que el anillo aórtico queda firmemente anclado por la prótesis de dacron y se obtiene la ventaja de prevenir una mayor dilatación del anillo. Esta técnica se considera la más fiable y preferida entre los diversos procedimientos de sustitución de la raíz aórtica que preservan la válvula y es la empleada por los autores en este artículo. Sin embargo, no se especifica el subtipo de técnica utilizada (David I, David IV o David V). Este interrogante, deja abierta la duda de si un subtipo de reimplante podría ofrecer menos recidiva de insuficiencia aórtica a medio y largo plazo, pudiendo evidenciarse una no-inferioridad en este aspecto respecto a SCV.

Dentro de la serie incluida en este artículo, los pacientes con válvula aórtica bicúspide fueron mayoritariamente incluidos en el grupo de SCV (521 (44%) vs. 114 (24,1%). En los últimos años, las técnicas de SRPV se han ido acompañado de reparación valvular incluyendo casos de válvulas aórticas bicúspides. Conocer si el grado de asimetría, como en la clasificación propuesta por los grupos de Bruselas y Hamburgo (simétricas con ángulo entre comisuras de 160º-180º, asimétricas con ángulo de 140º-159º, y muy asimétricas con ángulos de 120º-139º), u otras alteraciones fueron las que influyeron en decantarse por una técnica u otra. La estandarización de este árbol de decisión podría ayudar en la futura toma de decisiones a la hora indicar cada uno de los procedimientos.

Como reflexión final, atendiendo a los resultados ofrecidos por los autores, ambas cirugías muestran excelentes resultados a corto y largo plazo con un seguimiento de hasta 10 años. La SRPV se asocia a mayor riesgo de desarrollar insuficiencia aórtica recidivante, pero no se encontraron diferencias en reintervenciones con la SCV. Todo ello nos lleva a afirmar que, con las dos técnicas podemos obtener resultados similares. Por lo tanto, individualizar cada caso con el fin de ofrecer la mejor terapia para cada paciente debe ser el objetivo. Sin embargo, se echa en falta evidencia en la historia natural de la SRPV a más de 10 años y cómo afrontar los casos de pacientes con válvula aórtica bicúspide para enriquecer la toma decisiones.