La valvulopatía tricúspide es una patología común, que afecta aproximadamente al 16% de la población general con al menos una insuficiencia tricuspídea (IT) de grado moderado. La presencia de IT aislada en grado moderado o severo se ha relacionado con una elevada morbimortalidad, especialmente si se asocia a factores como edad avanzada, hipertensión pulmonar (HTP) o disfunción del ventrículo derecho (VD). A pesar de estas complicaciones, la cirugía tricuspídea aislada sigue siendo poco común, representando menos del 1,5% del total de cirugías valvulares en nuestra práctica médica. Esto se debe, en parte, a que solo un pequeño porcentaje de pacientes con IT aislada son referidos para tratamiento quirúrgico. Esta escasa remisión quirúrgica se atribuye a la percepción histórica de que la cirugía tricuspídea aislada conllevaba una mayor morbimortalidad en comparación con otros tipos de cirugías valvulares aisladas, lo que ha generado incertidumbre en cuanto al pronóstico de los pacientes sometidos a esta intervención. Numerosos estudios han revelado una mortalidad perioperatoria cercana al 10% en pacientes sometidos a cirugía tricuspídea aislada. Sin ir más lejos, el análisis del registro estadounidense de la Sociedad de Cirugía Torácica (STS), publicado hace varios meses y comentado en un post previo de este blog, la sitúa en un 7,3%. Incluso otras series han descrito una mortalidad al año del 24%
Las guías de práctica clínica actuales son claras en este tema. Las directrices americanas no establecen una indicación de clase I para la IT aislada, mientras que las europeas tienen indicación clase I en casos de IT severa y sintomática. En consecuencia, la mayoría de los pacientes que llegan para someterse a cirugía ya presentan síntomas severos de insuficiencia cardíaca (IC) derecha, como ascitis, edemas o disnea, lo que tiene obvias implicaciones pronósticas. Por otro lado, en casos donde no haya síntomas, se contempla una indicación de clase II en caso de disfunción o dilatación del VD. Por tanto, todavía existe controversia acerca del momento óptimo y las indicaciones quirúrgicas adecuadas para la cirugía tricuspídea aislada, y este estudio que analizamos a continuación, plantea la gran pregunta de si una intervención más precoz, antes de que se desarrollen indicaciones quirúrgicas de clase I, podría mejorar los resultados
El objetivo de este estudio fue comparar las características y los resultados de la cirugía de la IT severa aislada, basándose en indicaciones de clase I (sintomáticos) versus una intervención más precoz (IT severa asintomática con dilatación y/o disfunción del ventrículo derecho, sin indicación por tanto de clase I). Se analizaron de forma consecutiva todos los pacientes sometidos a cirugía aislada de IT severa sin otra cirugía valvular concomitante en un solo centro entre 2004 y 2018. El resultado primario evaluado fue la mortalidad. Se incluyeron en el estudio a 159 pacientes (91 mujeres [57,2%]; 115 para la indicación de cirugía clase I, 44 para la indicación de cirugía precoz), con una edad promedio de 59,7 años, de los cuales 119 (74,8%) fueron sometidos a reparaciones quirúrgicas. El seguimiento medio fue de 5,1 años. La tasa de mortalidad operatoria global fue del 5,1% (8 pacientes) (7,0% para la indicación de clase I, 0,0% para la indicación de cirugía precoz; p = 0,107). Además, se observó que la clase I presentó una mayor morbilidad compuesta en comparación con la cirugía precoz (35,7% [n = 41] frente a 18,2% [n = 8]; p = 0,036). Mediante el análisis del modelo de riesgos proporcionales de Cox, se encontró que la clase I de indicación en comparación con la cirugía precoz (cociente de riesgos [CR], 4,62; p = 0,04), la edad (CR, 1,03; p = 0,046) y la diabetes (CR, 2,50; p = 0,024) se asociaron de manera independiente con una mayor mortalidad durante el seguimiento.
En conclusión, los autores del estudio sostienen que los pacientes que cumplían indicaciones de clase I para cirugía aislada de la válvula tricúspide presentaron una supervivencia más baja en comparación con aquellos sometidos a una cirugía más precoz, antes de alcanzar las indicaciones de clase I. Una intervención más precoz podría mejorar los resultados en estos pacientes de alto riesgo.
COMENTARIO:
En este estudio sumamente valioso, Wang et al. nos presentan una investigación retrospectiva en la que analizaron a 159 pacientes sometidos a cirugía aislada de la válvula tricúspide por IT severa en un solo centro a lo largo de 14 años, bajo la atención de 17 cirujanos. A los 5 años de seguimiento en promedio, se observó una mayor tasa de mortalidad en pacientes con indicación de clase I, especialmente aquellos de edad avanzada y con diabetes. Sorprendentemente, el grupo de cirugía precoz mostró una significativa y notable menor mortalidad a corto plazo (0% vs. 7%), así como una mayor tasa de supervivencia a largo plazo, incluso después de ajustar por factores de confusión. Es importante destacar que, si bien se observaron diferencias notables en las características clínicas iniciales, dado que el grupo de clase I tenía pacientes de mayor edad, estaban más sintomáticos y presentaban grados mayores en la clasificación de la NYHA, estos resultados son muy interesantes y ofrecen un mensaje claro y contundente: no es conveniente esperar a que los pacientes desarrollen síntomas de IC derecha para someterlos a cirugía. De hecho, el trabajo plantea una paradoja poco habitual que debería conllevar la revisión de las actuales indicaciones quirúrgicas. Esto es debido a que las recomendaciones de clase I suelen ir acompañadas de un mayor beneficio clínico, tanto sintomático como en supervivencia, respecto de las clases de recomendación II, cosa que se ve contradicha con los resultados del estudio de Wang et al
Es esencial remarcar que la IT en la actualidad no debe subestimarse como una valvulopatía benigna. Distintos estudios han demostrado una mortalidad cercana al 50% a los 4 años en pacientes con IT moderada y severa no tratada, incluso en ausencia de HTP o disfunción del VD, lo que indica que la IT es en sí misma un factor predictivo negativo. La idea de realizar cirugías para valvulopatías antes de que el paciente llegue a la descompensación es intuitiva, y ya se ha aplicado parcialmente en cirugías aórticas y mitrales. En este estudio, los autores lograron demostrar claramente las ventajas de la cirugía precoz en casos de valvulopatía tricuspídea aislada, lo que respalda una estrategia más proactiva hacia la intervención en este tipo de pacientes. Además, enfatizan la importancia de intentar realizar una reparación en lugar de una sustitución valvular tricuspídea, lo que también ha demostrado una mejor supervivencia. La reciente aparición de estrategias percutáneas, como el uso del dispositivo «borde a borde», y los resultados controvertidos pero esperanzadores del ensayo clínico TRILUMINATE (que también se analizó en un post anterior del blog) en términos de mejoría en la calidad de vida y reducción del grado de IT en ciertos pacientes, abre nuevas posibilidades de tratamiento para esta enfermedad aún por definir.
La escala de riesgo TRI-SCORE, una herramienta validada recientemente, nos proporciona información valiosa para tomar decisiones sobre cirugía tricúspide aislada. Identifica los pacientes con mayor riesgo quirúrgico y nos da pistas sobre qué pacientes no deberían operarse, e incluso actualmente abre las puertas a las terapias transcatéter en determinados casos. Sin embargo, lo realmente intrigante y provechoso sería poder disponer de una escala para distinguir anticipadamente qué pacientes con IT severa se beneficiarían de la cirugía antes de que aparezcan síntomas o se desarrollen cambios estructurales que condicionen, tanto el pronóstico como limiten las posibilidades de reparabilidad valvular al progresar el remodelado ventricular y el fenómeno de tenting.
Otro aspecto esencial a considerar es si los resultados de este estudio, llevado a cabo en la Clínica Cleveland u otros centros de excelencia de alto volumen, son aplicables a otros hospitales. Aunque es razonable pensar en una cirugía precoz para pacientes asintomáticos con IT severa, en la realidad más cotidiana es más probable que aquellos con dicha afección ya estén experimentando síntomas cuando acuden a centros especializados (indicación clase I). En muchas ocasiones, los pacientes asintomáticos con IT severa no son diagnosticados adecuadamente, o si lo son, puede ser un hallazgo incidental. Más de la mitad de estos pacientes cuando se remiten a cirugía presentan HTP, más de un tercio tiene disfunción del VD, más de tres cuartas partes sufren fibrilación auricular y más de la mitad presentan otras comorbilidades reseñables. Por todo lo anterior, es crucial que, una vez diagnosticados los pacientes con IT asintomática, sean sometidos a un seguimiento ecocardiográfico exhaustivo realizado por expertos para detectar de forma temprana cualquier dilatación y/o disfunción ventricular, lo cual suele ser complicado de evaluar. Esta detección temprana permitiría remitir a los pacientes para una cirugía oportuna. Por otro lado, existe una tendencia generalizada entre cardiólogos y cirujanos a postergar la cirugía hasta que los síntomas sean claramente evidentes, es decir, en estadios avanzados de la clasificación funcional de la NYHA. Esta demora conlleva a un empeoramiento del estado del paciente en el momento de la cirugía y, por ende, a un peor pronóstico.
En cualquier caso, es complicado llegar a conclusiones definitivas basándonos únicamente en los resultados obtenidos de un grupo reducido de 44 pacientes, operados por 17 cirujanos a lo largo de un período de 14 años, y, además, con notables diferencias en las características iniciales de los grupos estudiados. Dado que este tipo de cirugía es poco común, encontrar bases de datos más amplias y detalladas al respecto será un desafío. Sin embargo, estos resultados son un valioso aporte y añaden conocimiento a la escasa literatura existente sobre este tema. En mi opinión, a partir de ahora contamos con una base algo más sólida para tomar decisiones sobre la intervención quirúrgica o el seguimiento cercano de pacientes con IT severa, incluso en ausencia de indicaciones clase I.
REFERENCIA:
Wang TKM, Akyuz K, Xu B, Gillinov AM, Pettersson GB, et al. Early surgery is associated with improved long-term survival compared to class I indication for isolated severe tricuspid regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Jul;166(1):91-100. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.07.036.
