La cirugía de revascularización basada en una estrategia única parece cosa del pasado. Técnicas como la utilización sistemática de doble arteria mamaria sin combinación con injertos de otra naturaleza o el uso exclusivo de arteria mamaria interna izquierda combinada con injertos venosos múltiples, han dado grandes resultados a la cirugía de revascularización. Sin embargo, si bien se trata de un procedimiento extremadamente estandarizado, donde la repetición sistemática y rutinaria es la clave para conducir a resultados exitosamente reproducibles, acometer la misma estrategia sin ajustarla a diferentes perfiles de pacientes parece hoy equivocado.
Diferentes trabajos, mencionados previamente en el blog y abanderados por Gaudino, primer firmante del documento de consenso, así lo han sugerido. Sin embargo, la importancia de este trabajo radica en que se trata de un documento de consenso intersocietario entre, por así decirlo, la OTAN de la cirugía cardiaca: la EACTS y la STS en conjunto. Este tipo de trabajos dan consistencia y calidad a las afirmaciones que en ellos se vierten, a la vez que hacen valer el argumento de que la unión hace la fuerza. Y en un mundo tan competitivo, dicha unión es especialmente importante, sobre todo ante la falta de publicación de una nueva actualización de las guías de revascularización. Documentos como este, además, dotan de mayor profundidad al tratamiento de este tema que, aunque mencionado en las últimas guías clínicas, se realiza de forma más superficial.
El documento consiste en una revisión sistemática sobre los trabajos centrados en los resultados clínicos y de permeabilidad con los diferentes tipos de injertos coronarios, que se analizan uno a uno:
1) Arteria radial: los últimos trabajos aleatorizados han mostrado un excelente comportamiento de la arteria radial en términos de permeabilidad, con una comparación con la vena safena con un HR = 0,44, p < 0,001. Y desde el punto de vista de la supervivencia, en los estudios observacionales utilizando la arteria radial como segundo injerto arterial, aportó un 26% más de supervivencia a 6 años, respecto de la misma estrategia de revascularización utilizando la vena safena. También comportó una HR = 0,67 y 0,73 a 5 y 10 años, respectivamente, en el evento compuesto de nuevo infarto de miocardio y necesidad de nueva revascularización. En el estudio RAPCO, los resultados de la arteria radial fueron superiores a los de la arteria mamaria derecha como segundo injerto arterial, con mejor permeabilidad a 10 años (HR = 0,45) y menor tasa de nuevo infarto de miocardio y/o procedimiento de revascularización a 15 años (HR = 0,74). Cabe destacar que, en la mayoría de trabajos, la utlización de la arteria radial se hizo anastomosándola al territorio circunflejo con lesiones severas, siendo la experiencia en el territorio derecho mucho más limitada.
En cuanto a la técnica de extracción, suele ser bien tolerada en cuanto a la función de la mano, conveniéndose en la necesidad de realizar un test de Allen previo, si bien presenta resultados con notable variabilidad interexplorador. Algunos trabajos han sugerido los beneficios de su análisis previo por ecocardiografía para determinar el grado de desarrollo, la permeabilidad y la presencia de calicificación previa a su extracción. Ante la falta de estudios comparativos, se sigue apelando al sentido común, seleccionando injertos de adecuada calidad, con colateraliadad cubital conservada y sin contraindicaciones formales para su utilización (pacientes con enfermedad de Dupuytren, tunel carpiano intervenido o no, o culaquier traumatismo en el antebrazo; cateterización previa; necesidad para construcción de acceso vascular para diálisis; o trastornos vasospásticos como el fenómeno de Raynaud). La tasa de complicaciones se cifra en un 9% en la literatura, siendo todas ellas menores (parestesias, dolor local, menos frecuente la pérdida de fuerza prensil o la claudicación distal), aunque posiblemente esté sujeta a un sesgo de publicación.
La extracción endoscópica se ha sugerido como válida en manos expertas, si bien se ve penalizada por una mayor tasa de daño endotelial, espasmo y fallos en el control de las ramas laterales. Dado que se trata de un vaso con menor colateralidad y trayecto más predecible que el de la vena safena, posiblemente pueda beneficiarse en mayor medida que el injerto venoso. Sin embargo, la evidencia sóida es escasa y sujeta a sesgos de publicación, por lo que los autores no emiten conclusiones al respecto.
Por lo que respecta a su utilización, no existe suficiente evidencia respecto de su anastomosis proximal. Suele emplearse en configuraciones de T o Y anastomosada a la arteria mamaria interna izquierda, si bien configuraciones desde la aorta ascendente son comunes. Esta estrategia puede proteger más al injerto frente al flujo competitivo pero expone a la anasotomosis proximal a un mayor estrés. Por ello, es recomendable utlizar un punch de menor tamaño que el habitualmente utilizado con la vena safena en su construcción. Los autores no mencionan configuraciones con buenos resultados, como la anastomosis directa inmediatamente sobre la cabeza anastomótica de un injerto venoso previamente anastomosado, realizando una composición en V. De esta forma se contrarrestan esta tensión directa sobre la arteria radial y se minimiza el trayecto donante dependiente de la vena safena que pudiera comprometer la permeabilidad. En lo que se refiere a los vasos distales, es exigible su utilización en vasos con estenosis proximales severas, >70% en territorio izquierdo y >90% en el derecho, para evitar la competencia de flujo. Estos criterios fueron acuñados en trabajos como el RAPS y RAPCO que los incluyeron en sus criteriros de selección. En lo que respecta al análisis funcional, el estudio IMPAG estableció un punto de corte de FFR >0,78, si bien la mayoría de injertos arteriales utilizados fueron de arteria mamaria interna y no de arteria radial, por lo que se carece de datos a este respecto. Probablemente, como opinión personal, la necesidad de un estudio funcional indique que se trata de lesiones intermedias (50-70%) donde no se pueda aconsejar el uso de este injerto, independientemente del resutado del FFR. Finalmente, Se recomienda el uso de agentes vasodilatadores al menos un años tras la cirugía de revascularización con calcioantagonistas dihidropiridínicos (nifedipino, amlodipino). Estos agentes deben ser convenientemente titulados a efectos de su tolerancia clínica (20% de cefalea) así como para que no comprometan la utlización de otros agentes farmacológicos con verdadero valor pronóstico en algunos de estos pacientes (betabloqueantes en presencia de infarto previo, IECA/ARAII/ARNI en presencia de disfunción ventricular).
2) Arteria mamaria interna derecha: Durante mucho tiempo atesoró la esperanza de ser el segundo injerto arterial que demostrase beneficio sobre la estrategia de un injerto de mamaria interna único. 9 ensayos clínicos fueron elaborados al respecto y recogidos en un metaanálisis de Benedetto et al. 6 trabajos a más de 4 años mostraron una permeabilidad 4 veces superior cuando se comparó con injertos de vena safena (OR = 0,25). Gaudino et al. realizaron otro metaanálisis con un resultado de 90.9% de permeabilidad a más de 5 años. Desde el punto de vista clínico, el estudio ART no mostró diferencias a 10 años entre el uso de una o dos arterias mamarias. Sin embargo, una tasa de entrecruzamiento entre grupos de aproximadamente el 20% y el efecto de la inclusión en ambos grupos de pacientes con revascularización arterial múltiple a costa del uso de injertos de arteria radial adicionales, dio al traste con la posibiliad de obtener conclusiones sólidas para el objetivo primariamente planteado. Sin embargo, la evidencia observacional ha demostrado respetidamente las bondades de su uso como segundo injerto arterial en términos de reducción de eventos adversos a largo plazo (>10 años). Por ello, aunque su tasa de oclusión precoz también puede ser menor que la de los injertos venosos, el incremento del riesgo de mediastinitis debe ponderarse junto a la probabilidad de sobrevida del paciente, particularmente en tres escenarios clínicos:
– enfermos diabéticos: el perfil de paciente mujer, obesa y diabética comporta el mayor riesgo de mediastinitis, que aunque se pondera en un 3%, doble respecto de los pacientes no diabéticos, puede también verse asociado a un sesgo de publicación.
– baja fracción de eyección: el rendimiento de las arterias mamarias no es inmediato, pudiendo comportar problemas de hipoperfusión miocárdica en el postoperatorio inmediato. A este efecto, los injertos de vena safena comportan un mejor rendimiento en fases precoces de la revascularización. Es por ello que estrategias combinadas, de injerto/s arterial/es junto con injertos venosos sea preferible en estos pacientes, frente a procedimientos arteriales puros.
– edad avanzada: debido a la falta de expresión de resultados diferenciales respecto del uso de un injerto arterial único en periodos inferiores a 10 años, puede cuestionarse su uso en pacientes añosos a efectos de no incrementar la complejidad ni complicaciones de los procedimientos. Diferentes trabajos han establecido una tasa de mediastinitis similar a la de los pacientes jóvenes pero, aunque no existe un consenso en cuanto a un punto de corte de edad, los registros sugieren una pérdida en el beneficio en la supervivencia de la estrategia de revascularización arterial múltiple por encima de los 70 años.
En cuanto a su utilización técnica, las enseñanzas y soluciones son análogas a lo expresado para la arteria radial. Tan sólo cabe mencionar que las configuraciones compuestas en T o Y permiten alcanzar territorios más ditales que aquellas con anastomosis proximal en aorta. Sin embargo, en la selección de los vasos diana, las arterias mamarias han sido utilizadas con mayor libertad que la arteria radial. Y aunque hay trabajos que describen mejor tolerancia a lechos con lesiones proximales intermedias, otros sugieren un compromiso en el rendimiento en relación con la presencia de flujo competitivo. El estudio IMPAG marcó un mínimo de FFR >0,78 para plantear el implante de un injerto de arteria mamaria interna derecha pero, aunque tengan diferente histología y autorregulación respecto de la arteria radial, los injertos de arteria mamaria interna derecha no dejan de ser injertos arteriales y se beneficien de ser implantados en territorios con buen vaso tributario (> 1,93 mm) y bajo lesiones >70%.
Los autores también exploran la configuración de arteria mamaria interna derecha in situ, cruzando la línea media, anastomosada a la arteria descendente anterior asociada al uso de la arteria mamaria interna izquierda para el resto del territorio coronario izquierdo. Destacan lo limitado de la evidencia al respecto, con 4 trabajos, sin diferencias respecto de la estrategia de injertos arteriales múltiples con conservación de la anastomosis de la arteria mamaria interna izquierda a la arteria descendente anterior. Además, reconocen dos grandes limitaciones de la técnica: el compromiso de longitud para alcanzar con la arteria mamaria derecha la arteria descendente anterior y el riesgo de lesión al cruzar la línea media en una eventual reoperación. Aunque con el desarrollo del intervencionismo coronario y estructural, probablemente los segundos procedimientos de cirugía cardica sean menos comunes en pacientes con injertos permeables, los autores no pueden emitir ninguna recomendación respecto de estas técnicas. Otros procederes más exóticos como la prolongación del injerto de arteria mamaria interna derecha con un tramo de otro injerto (vena safena o arteria radia) para conseguir una revascularización completa con anastomosis secuenciales (snake), ni tan siquiera es considerada.
Por último, los autores reflexionan sobre la técnica de extracción del injerto. Y es que, aunque la esqueletización ha demostrado la reducción en la tasa de complicaciones esternales, no pueden emitir conclusiones respecto del impacto de la misma respecto del desarrollo de otros eventos clínicos, por falta de datos. La esqueletización puede comportar cambios en la vasomotilidad al incorporar mayor grado de denervación del injerto, así como potenciales mayores daños por manipulación. Por otro lado, permite un mejor aprovechamiento del injerto al conseguir una mayor longitud que permite evitar su porción más distal, con menor desarrollo y mayor capacidad espástica. Esta variabilidad junto a otros factores como el uso de electrobisturí frente a bisturí armónico o el procedimiento utilizado para la exclusión de las ramas colaterales, entre otros aspectos técnicos, limitan la posibilidad de emitir un juicio por parte de los autores.
3) Vena safena: Si la arteria mamaria interna izquierda es el patrón oro de resultado de revascularización, la vena safena es el injerto de referencia para comparar los resultados con los de los injertos arteriales. Con una clara inferioridad con la arteria radial, cuando esta es utilizada en los territorios pertinentes, no ha mostrado peores resultados que los de la arteria mamaria derecha en un metaanálisis realizado por Gaudino, que ya analizamos con anterioridad en el blog.
Una permeabiliad de 82% a 5 años es más que exitosa, sobre todo teniendo en cuenta su alta versatilidad, su principal virtud y defecto, que la han llevado a un uso indiscriminado a la hora de elegir los vasos diana. Precauciones como las tenidas con la arteria radial le han reportado los resultados anteriormente mencionados. Pero la proximidad de resultados de la vena safena a la de la arteria mamaria posiblemente nos diga que las características del vaso diana tengan un papel tanto o más importante que la naturaleza del injerto utilizado, y que esta sólo tendrá relevancia en el largo plazo.
Respecto de la utilización de los injertos de vena safena, los autores hacen dos análisis. El primero, relacionado con la extracción endoscópica. El segundo, relacionado con la extracción abierta pero con técnica no touch. En la primera, concluyen que el riesgo de complicaciones de herida (la complicación más frecuente de la cirugía de revascularización), se reduce drásticamente. Sin embargo, se sugiere una reducción de la permeabilidad de los injertos, probablemente relacionada ocn daño endotelial y estructural, no traducido en eventos clínicos. Es necesaria mayor evidencia para apoyar la extracción endoscópica, ya que esta falta de concordancia entre la clínica y la permeabilidad probablemente esté asociada a sesgos de diferente tipo. No obstante, en las pasadas guías clínicas se desaconsejaba la extracción endoscópica de este injerto. En lo que respecta a la técnica no touch, estudios aleatorizados muestran una mejor permeabilidad respecto de la técnica convencional, nuevamente sin traducción clínica. Sin embargo, el daño tisular provocado por esta técnica de extracción (vena safena incluida dentro de un paquete adiposo periadventicial), comporta un incremento en la tasa de complicaciones de la herida. Los autores no han considerado el análisis del papel de soportes externos de los injertos (exostents) para contrarrestar el estrés parietal y los fenómenos de arterialización/hiperplasia intimal de los injertos venosos anastomosados a presión sistémica.
Por todo ello, los autores dejan sentado que la estrategia de revascularización debe ser “a la carta” frente a un “menú del día”, ajustándola a los “gustos” (necesidades y características) que tenga cada paciente.
COMENTARIO:
El trabajo constituye una excelente puesta al día y el mejor consenso existente sobre el tema. Se echan de menos algunas recomendaciones fruto de un análisis análogo como los referentes a la realización de la cirugía con o sin soporte de circulación extracorpórea y otros aspectos técnicos. Sin embargo, lo que está claro es que, tras la amplia revisión, este tipo de práctica tan personalizada contribuirá a ajustar el procedimiento a las necesidades de cada paciente. Y aunque la cirugía de revascularización siga consistiendo en el pontanje de vasos más alla de sus lesiones proximales pasaremos, por ejemplo, de una única forma de realizar la cirugía de revascularización de la enfermedad mulitvaso a disponer de más 15 variantes de la misma intervención. Esta heterogeneidad deberá ser incorporada en los futuros trabajos de investigación. Y ante tal variabilidad, probablemente el análisis a partir de registros (como el RECC: Registro Español de Cirugía Cardiaca) y estrategias de tipo big-data nos permitan construir la nueva evidencia científica. Hasta entonces, la anastomosis de la arteria mamaria interna izquierda a la arteria descendente anterior, seguirá siendo el patrón oro de la revascularización miocárdica.
REFERENCIA:
Gaudino M, Bakaeen FG, Sandner S, Aldea GS, Arai H, Chikwe J, et al. Expert Systematic Review on the Choice of Conduits for Coronary Artery Bypass Grafting: Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and The Society of Thoracic Surgeons (STS). Ann Thorac Surg. 2023 Oct;116(4):659-674. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.06.010.
