Cuando más es mejor: ablación quirúrgica y cierre de orejuela izquierda junto con revascularización miocárdica.

Experiencia multicéntrica americana que compara los resultados clínicos en el seguimiento de pacientes con fibrilación auricular sometidos a cirugía de revascularización miocárdica en los que no se hicieron procedimientos concomitantes, sólo se procedió al cierre del apéndice auricular izquierdo o se incluyó además un procedimiento de ablación quirúrgica de la arritmia.

Las recomendaciones de ablación quirúrgica concomitante de la fibrilación auricular (FA) han encontrado un estancamiento actual, sugiriendo una recomendación de clase IIb cuando la arritmia no es sintomática y IIa cuando genera síntomas de relevancia al paciente. Por otro lado, los procedimientos de cierre del apéndice auricular izquierdo (CAAI) han experimentado un notable empuje desde la publicación del estudio LAAOS III, alcanzando la recomendación IIa. Y, a pesar de que combinar la ablación y el CAAI podrían considerarse con un efecto sinérgico, diferentes factores conducen a que el abordaje en los pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica (CRM) sólo se beneficien del CAAI, y no en todos los casos:

  • En primer lugar, el hecho de que la retirada de la anticoagulación oral no esté recomendada, hace poco atractivo el tratamiento invasivo de la FA. Sin embargo, disponer de un CAAI en esta población de pacientes, la mayoría de ellos sin una FA catalogada de “valvular” y sistemáticamente antiagregados, podría permitir la retirada de la anticoagulación en aquellos que experimentasen alguna diátesis o complicación hemorrágica, más y cuando si son jóvenes y cumplen el criterio de puntuación CHA2DS2VAsc < 2 puntos. 
  • En segundo lugar, muchos grupos son proclives a realizar una CRM sin circulación extracorpórea (CEC). Si a esto se suma la complejidad y peores resultados de la ablación exclusivamente epicárdica, puede llevarlos a abstenerse de realizar algún tratamiento sobre la FA o limitarse simplemente al abordaje epicárdico con dispositivos tipo clip, de reciente generalización (AtriClip®). Cabe mencionar que algunos grupos han reportado complicaciones con la geometría de los injertos en cara lateral por interferencia con estos voluminosos clips por lo que recomiendan técnicas de exéresis-sutura que, por otro lado, son preferibles bajo condiciones de CEC. En el caso de optar por realizar la cirugía con CEC, la realización de una ablación endocavitaria incrementa la complejidad y prolonga la duración y riesgo del procedimiento, que ya no puede equiparse en los resultados a corto plazo al de una CRM aislada. 
  • En tercer lugar, existen dudas sobre el beneficio a largo plazo de la ablación concomitante, a la vista de las altas tasas de recurrencia. De hecho, se ha postulado como el CAAI que queda incluido en el protocolo de ablación como uno de los potenciales beneficios de la técnica por lo que, a la vista de su sencillez, es el gesto más común entre pacientes con cardiopatía isquémica y FA. Sin embargo, debe pensarse que esta población de pacientes, la mayoría sin cardiopatía valvular de base, pueden ser en los que el perfil sea más parejo a aquellos sometidos a ablación de FA aislada y, por ende, con mejores resultados. De hecho, de los pacientes incluidos en el trabajo, el 89% presentaba FA paroxística.

Para resolver algunas de las dudas que hemos planteado, los autores realizaron un análisis de los datos de centros americanos adscritos a Medicare® y Medicaid®, con 65 o más años y sometidos a CRM asociada a FA entre 2018 y 2020. Incluyeron 19.524 pacientes que fueron distribuidos en tres grupos: 11.508 (58,9%) sometidos a CRM aislada, 4.541 (23,3%) sometidos a CRM + CAAI y 3.475 (17,8%) tratados mediante CRM + CAAI + ablación. Tras realizar un ajuste robusto por un doble análisis de riesgos, incluyendo un extenso modelo multivariante de Cox y un análisis Fine-Gray del tiempo transcurrido hasta la ocurrencia de los eventos, se analizaron los resultados tanto perioperatorios como de supervivencia a 3 años.

A 30 días, el CAAI aislado se asoció con una tasa significativamente menor de reingreso por accidente cerebrovascular respecto de no recibir ningún procedimiento para la FA (HR = 0,65; p = 0,10). Sin embargo, el CAAI aislado se asoció con mayores tasas de reingreso por insuficiencia cardiaca (ya reportado en otros trabajos y probablemente relacionado con peor adaptación de la natriuresis dependiente de los péptidos natriuréticos) en comparación con los grupos de CAAI + ablación y CRM aislada. En lo que respecta a otras complicaciones perioperatorias como mortalidad, fallo renal o sangrado perioperatorio no se encontraron diferencias significativas entre grupos o con una posible justificación etiológica. 

En el seguimiento, la ablación + CAAI y el CAAI aislado junto con la CRM redujeron las tasas de reingreso por ictus en comparación de no realizar ningún procedimiento concomitante sobre la FA (HR = 0,74, p = 0,49 y HR = 0,75, p = 0,03; respectivamente). Sin embargo, el CAAI + ablación, pero no así el CAAI aislado (HR = 0,86, p = 0,16 vs. HR = 0,97, p = 0.57; respectivamente) se asoció con una mejora de la supervivencia respecto de la CRM aislada. 

Los autores concluyen que en pacientes candidatos a CRM y FA, la ablación + CAAI concomitantes reducen el riesgo de ictus en el seguimiento y mejoran la supervivencia respecto de no asociar procedimientos concomitantes o limitarse sólo al CAAI.

COMENTARIO: 

Los resultados del trabajo de hoy son especialmente innovadores y, a pesar de sus limitaciones, muestran el indiscutible beneficio de ofrecer un tratamiento completo de la cardiopatía por la que son intervenidos los pacientes. Los que durante un tiempo creímos en los beneficios de la ablación, vemos con buenos ojos estos resultados y nos reafirman en seguir llevándola a cabo frente al desaliento de opiniones como “¿sabes aquí que hacemos con los pacientes en FA?… ¡Aquí les damos Sintrom (solo)!”

Es una lástima que, por tratarse de un trabajo procedente de un registro, no se disponga de información sobre el procedimiento de ablación practicado (epicárdico/endocárdico, patrón lesional, fuente de energía, etc.), tasa de recurrencia de la FA (y método de valoración) o hasta incluso procedimiento de CAAI. Sin embargo, el trabajo utiliza un volumen de pacientes que lo dota de suficiente potencia y variables tan duras como la supervivencia o la tasa de ictus que hacen que las conclusiones sean creíbles para poder dar un giro a la práctica quirúrgica de aquellos todavía agnósticos y los nuevos escépticos tras el boom de hace una década. De hecho, el trabajo responde a las tres cuestiones planteadas al principio:

  • En primer lugar, el CAAI reduce la tasa de ictus, motivo por el cual no debe perderse la oportunidad de llevarlo a cabo en cualquier paciente que intervengamos con FA, independientemente de sus necesidades de anticoagulación futura, incluso con agentes con mejor perfil de eficacia y seguridad como los ACOAD, que serán la norma en este perfil de pacientes. 
  • En segundo lugar, ambos procedimientos suman, y solo la conjunción de la ablación y el CAAI consigue beneficio en la supervivencia, probablemente al reducir las tasas de fallo cardiaco y aparición/progresión de valvulopatías funcionales mitral y/o tricúspide. Si la apuesta es por una CRM sin CEC, estos resultados abren un campo hacia la exploración de procedimientos híbridos, como el aislamiento de venas pulmonares o box-lesion exclusivamente durante la intervención, para completar posteriormente el patrón mediante técnicas percutáneas, que sería la combinación que mejores resultados ofrece en pacientes con FA aislada. Más allá de sistemas como la pinza de radiofrecuencia bipolar (por ejemplo Atricure® Isolator®) o de ablación tipo cincha (por ejemplo Stetch Cobra®), EPi-Sense® es un sistema que realiza una ablación de la pared posterior de la aurícula izquierda por abordaje de pericardioscopia que bien podría ser realizado aprovechando la exposición que ofrece el campo quirúrgico, por esternotomía media e incluso abordajes mínimamente invasivos para CRM. 
  • En tercer lugar, el trabajo demuestra que el perfil de pacientes candidatos a ablación concomitante a CRM es “de los buenos”, con una gran mayoría de FA paroxística y donde los beneficios del tratamiento completo de la FA (ablación + CAAI) son superiores al mero cierre de CAAI, despejando la duda hasta ahora sembrada. 

En definitiva, lo bien hecho, bien parece, y dejar cardiopatía sin tratar, aunque no tenga un sustrato aparentemente estructural, tiene sus consecuencias. Trabajos bien diseñados nos permiten volver a creer en técnicas y rescatar procedimientos donde la selección de los pacientes es clave a la hora de obtener resultados. Resumir nuestro quehacer a cortar y coser, y no precisamente para hacer el clásico Cox-maze, puede que nos haya conducido a la situación actual, y donde reconvertirse, incorporar tecnología y buscar argumentos para demostrar el enorme potencial de nuestra capacidad terapéutica, posiblemente sea la clave del futuro. 

REFERENCIA: 

Mehaffey JH, Hayanga JWA, Wei LM, Chauhan D, Mascio CE, Rankin JS, et al. Concomitant Treatment of Atrial Fibrillation in Isolated Coronary Artery Bypass Grafting. Ann Thorac Surg. 2024 May;117(5):942-949. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.11.034.

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