La ampliación de anillo en Y (Y-AAE) es una técnica quirúrgica relativamente reciente para el tratamiento de pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico (SAVR) que presentan un anillo aórtico pequeño. Fue desarrollada por Bo Yang y su grupo en 2020, con el objetivo principal de permitir el implante de una prótesis aórtica mayor mediante una técnica reproducible, reduciendo así el riesgo de desproporción prótesis-paciente (DPP) y mejorando la hemodinámica de la prótesis. La Y-AAE realiza una incisión en forma de “Y” a nivel de la comisura entre los senos coronarios izquierdo y no coronario, que se prolonga hacia la cortina mitroaórtica. Mediante la colocación de un parche se permite ampliar el anillo quirúrgico y la raíz aórtica.

Desde su aparición, la técnica ha generado cierta controversia, especialmente en relación con qué se considera realmente el “anillo aórtico” y si la ampliación es realmente efectiva o verdadera. Sin embargo, la experiencia acumulada y los estudios publicados posteriormente han aportado datos que permiten aclarar varios de estos conceptos. Por ello, la técnica ha ido ganando popularidad, principalmente en EEUU, convirtiéndose en una opción cada vez más factible a la hora de tratar a estos pacientes.

Las críticas se agrupan en cinco puntos o temas controvertidos, que son los que vamos a tratar a continuación.

El primero de ellos procede de confundir el anillo aórtico quirúrgico (anillo tridimensional con forma de corona) con el anillo basal medido mediante pruebas de imagen. El anillo observado mediante ecocardiografía o TC suele corresponder a un anillo basal virtual, definido por el plano que conecta los puntos más inferiores (nadires) de los tres velos. Esta distinción es fundamental, ya que el objetivo no es aumentar simplemente una medida obtenida por imagen, sino crear suficiente espacio para implantar una prótesis cuyo orificio efectivo sea adecuado para el paciente y acorde a ese anillo basal.

En las primeras series, con 119 pacientes, la Y-AAE permitió aumentar este anillo quirúrgico, pudiendo implantar prótesis 3–4 tamaños mayores (mediana de 29 mm), con orificios efectivos reales de aproximadamente 2,2–2,7 cm² y gradientes medios de unos 5–7 mmHg.

El segundo concepto erróneo sostiene que la Y-AAE sería insuficiente porque no amplía directamente el anillo basal ni el tracto de salida del ventrículo izquierdo (LVOT). Sin embargo, en la estenosis aórtica valvular aislada del adulto, la obstrucción se encuentra en los velos. Una vez sustituida la válvula, el LVOT y el anillo basal suelen presentar un tamaño adecuado y no constituyen por sí mismos una zona de obstrucción.

En esos primeros 119 pacientes, el gradiente medio a través del LVOT era aproximadamente de 2 mmHg antes de la cirugía y permaneció en 2 mmHg después, demostrando que no existía una obstrucción significativa que justificara su ampliación.

La tercera preocupación se basa en que, más que agrandar el anillo, la ampliación podría estar inclinando la prótesis. Sin embargo, la técnica está diseñada para conservar una correcta geometría tridimensional. Los tres puntos inferiores del anillo protésico se fijan a los tres nadires del anillo aórtico. Asimismo, la sutura de la nueva comisura sobre el parche mantiene una altura equivalente a la de la comisura izquierda-no coronaria nativa.

Las reconstrucciones tridimensionales mediante TC han demostrado que tanto las prótesis biológicas como las mecánicas pueden quedar correctamente alineadas, sin una inclinación significativa. Por tanto, la ampliación del anillo no implica necesariamente una alteración de la orientación de la prótesis.

El cuarto punto se relaciona con el tratamiento posterior de una prótesis degenerada mediante procedimientos valve in valve. La preocupación es que una prótesis de gran tamaño pueda quedar demasiado cerca de los ostia coronarios y aumentar el riesgo de obstrucción durante el implante de una TAVI en el futuro. Sin embargo, la Y-AAE no solamente aumenta el anillo, sino también la raíz aórtica y la unión sinotubular en unos 6–7 mm, manteniendo una distancia de la válvula a los ostia similar.

La última duda o controversia se refiere a que una raíz aórtica y unas prótesis grandes podrían producir turbulencias, estasis y alteraciones del flujo que favoreciesen la trombosis. Los análisis de dinámica de fluidos realizados después de la Y-AAE no apoyan esta hipótesis. Se ha observado un flujo predominantemente laminar a través de la prótesis y de la aorta ascendente, así como una cantidad mínima de estasis sanguínea. Por tanto, la creación de una raíz más grande no parece generar por sí misma un patrón de flujo perjudicial.

El seguimiento clínico también es tranquilizador. En una serie actual de 229 pacientes, con un seguimiento máximo superior a cinco años, solamente dos presentaron engrosamiento hipoatenuado de los velos (HALT). Ambos tenían una prótesis de 29 mm: uno había sido sometido a Y-AAE y el otro a reemplazo valvular sin ampliación de anillo. En ambos casos se resolvió con apixabán. Por ello, los datos disponibles no sugieren que la Y-AAE o el uso de prótesis grandes aumenten el riesgo de trombosis protésica.

COMENTARIO:

Las técnicas de ampliación de anillo y raíz aórtica están experimentando un claro auge en su utilización. Según los datos citados, procedentes de la base de datos de la Society of Thoracic Surgeons (STS), entre 2020 y 2023 el porcentaje de reemplazos valvulares aórticos que incorporaban ampliación de la raíz aumentó aproximadamente del 8% al 13%. En mujeres, el incremento fue todavía mayor, pasando del 18% al 27%. Paralelamente, el riesgo calculado de mortalidad de la STS disminuyó de aproximadamente un 2,24% a un 2,04%.

Esto refleja una mayor conciencia sobre las consecuencias de implantar prótesis pequeñas en pacientes con anillos reducidos. El problema no es el diámetro nominal de la prótesis, sino su área efectiva de orificio. Las prótesis quirúrgicas tienen un orificio efectivo menor que el tamaño nominal indicado por el fabricante. Por este motivo, una prótesis aparentemente adecuada puede producir DPP.

La Y-AAE no pretende simplemente aumentar una medida ecocardiográfica del anillo, sino crear el espacio anatómico necesario para implantar una prótesis cuyo orificio efectivo sea adecuado al verdadero tamaño funcional del paciente, consiguiendo así reducir la DPP, favorecer la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y, al mismo tiempo, preservar las posibilidades de futuras intervenciones valve in valve.

No obstante, los resultados deben interpretarse con cautela, ya que la Y-AAE es una técnica relativamente reciente y las series disponibles son todavía limitadas en comparación con las técnicas convencionales.

REFERENCIA:

Yang B, Chen SA. The 5 Misconceptions of Y-Incision Aortic Annular Enlargement. Ann Thorac Surg. 2026 Jun;121(6):1281-1282. doi: 10.1016/j.athoracsur.2025.12.049. Epub 2026 Jan 30. PMID: 41619928.