En los últimos años, la mortalidad del paciente pediátrico en lista de espera de trasplante cardiaco ha experimentado un descenso progresivo. Sin embargo, este hecho no ha ocurrido en el lactante, grupo de edad en el que se mantiene en torno al 20%. Esto se atribuye a diversos factores, siendo la escasez de donantes y el consecuente aumento del tiempo en lista de espera el factor fundamental. Una de las propuestas para solventar esta limitación consiste en incrementar el cupo de donantes reconsiderando los criterios para evaluar la discrepancia de tamaño donante-receptor ante una oferta cardiaca. La ISHLT (International Society of Heart and Lung Transplantation), en las últimas guías de diciembre 2022, recomienda valorar la idoneidad del tamaño del injerto según el peso, marcando como límite un ratio de peso donante-receptor entre 0,8 y 2. Sin embargo, más recientemente, el consenso de la ISHLT ha publicado y debatido específicamente esta recomendación, considerando que un ratio 0,6-3 no se ha asociado con un peor pronóstico.
Los autores de este estudio proponen como hipótesis que un incremento en el límite de peso del donante conlleva una disminución del tiempo en lista de espera y por tanto una reducción en la morbilidad y mortalidad, sin un incremento de las complicaciones tras el trasplante.
Se trata de un estudio retrospectivo con revisión de los datos de la red de trasplante de órganos en EEUU (Organ Procurement and Transplant Network). Se incluyeron los lactantes menores de un año de edad en el momento de recibir el trasplante desde 2007 hasta 2020. Para evaluar la discrepancia de tamaño donante-receptor se utilizó el peso. Se establecieron 3 grupos en función del ratio de peso donante-receptor: ratio <1 (grupo A), ratio situado entre 1 y 2 (grupo B) y ratio > 2 (grupo C).
Se trasplantaron 1.392 lactantes menores de un año desde 2007 hasta 2020 con un ratio de peso donante-receptor entre 0,5 y 4,1. Las características de los pacientes en cuanto a género, raza y tipo de cardiopatía (congénita frente a miocardiopatía dilatada); así como la función renal y la necesidad de ECMO o asistencia ventricular de larga duración previamente al trasplante fueron homogéneas en los 3 grupos. Sin embargo, en los pacientes con un ratio de peso donante-receptor >2 la probabilidad de precisar ventilación mecánica durante la espera y de recibir un trasplante AB0 incompatible fue significativamente mayor, asociando además tiempos de isquemia más prolongados.
El tiempo de espera en lista de trasplante fue significativamente menor en el grupo C. La incidencia de complicaciones posteriores al trasplante (disfunción primaria del injerto, insuficiencia renal y accidente cerebrovascular), así como la mortalidad en el día 30 fueron similares en los 3 grupos. En el análisis multivariante, tras ajustar por tipo de cardiopatía (congénita frente a miocardiopatía dilatada), la supervivencia en el día 30 permaneció similar. Sin embargo, la necesidad de ECMO previa al trasplante sí fue un factor de riesgo de mortalidad hospitalaria (OR 4,4).
Se evaluó también la supervivencia al año, 3 años y 5 años post-trasplante, sin hallarse diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos.
COMENTARIO:
Actualmente, la escasez de donantes obliga a replantear nuevas estrategias para balancear la oferta y demanda, también en población pediátrica. De lo contrario, las consecuencias se traducen en un tiempo de espera más prolongado y una mayor mortalidad del paciente lactante en lista de espera de trasplante cardiaco. Una de las estrategias para maximizar la utilización de donantes sería incrementar el tamaño del donante a la hora de aceptar la oferta de un órgano.
Como ya indicamos, la propia ISHLT (International Society of Heart and Lung Transplantation) puso en duda sus recomendaciones de mantener un ratio de peso de donante-receptor entre 0,8 y 2, considerando que admitir un ratio más amplio de entre 0,6 y 3 no se ha asociado con un peor pronóstico.
De lo anterior, deriva el esfuerzo en los últimos años en la búsqueda de un parámetro para valorar la discrepancia donante-receptor que tenga implicación pronóstica y evite que se descarten corazones potencialmente válidos (ya comentado en entradas previas del blog). En concreto, se han desarrollado modelos predictivos a partir del análisis de imágenes de resonancia y/o TC de sujetos sanos para estimar el tamaño en términos de masa o volumen incorporando variables como el sexo, la edad, el peso y la talla; y recientemente se han comparado todos ellos apoyando la evidencia creciente de que el peso, como medida aislada, probablemente sobreestima la discrepancia donante-receptor. Por ello, el TCV (total cardiac volume) se ha sido propuesto por Plasencia et al. como la mejor medida, con impacto en la supervivencia. Sin embargo, muchos autores recomiendan tomar los hallazgos de este estudio con precaución dado que se trata de un parámetro desarrollado a partir de un trabajo unicéntrico que incluye únicamente 90 pacientes.
Un hecho relevante de este estudio frente al resto es la inclusión de una cohorte larga de más de 1.300 lactantes. Así, ninguno de los anteriores se centra en este grupo de edad siendo por el contrario el de mayor riesgo. En este estudio, el grupo C (ratio de peso >2) incluyó a lactantes de mayor gravedad, con mayor probabilidad de ventilación mecánica prolongada previa al trasplante, de recibir un trasplante AB0 incompatible, y de tiempos de isquemia más prolongados. El tiempo en lista de espera de trasplante cardiaco en este grupo de pacientes fue significativamente menor sin mayor incidencia de complicaciones (disfunción primaria del injerto, fallo renal o accidente cerebrovascular) y con una supervivencia en el día 30 similar y al año, 3 años y a los 5 años a la del resto de grupos.
En el Hospital La Paz, se han realizado 22 trasplantes en lactantes menores de un año en los últimos 20 años con un ratio de peso donante receptor 0,8-3. De los 22 pacientes, 8 estarían incluidos en el grupo C. El tiempo medio de isquemia en este grupo (C) fue de 239,5 minutos frente a 221,21 minutos (p > 0,05). Precisaron ECMO posteriormente al trasplante 4 pacientes, ninguno de ellos con ratio de peso donante-receptor >2. De los 22 trasplantes realizados, 3 fueron según protocolo AB0 incompatible (2 pacientes con ratio de peso donante-recetor 2 y 1 paciente con ratio de peso donante-recetor >2). La supervivencia a 5 años fue superior en los lactantes del grupo C (75% frente a 66%).
Una de las limitaciones de este estudio es que existen otras morbilidades que pueden derivar de la desproporción donante-receptor y que no se investigan en este estudio como la necesidad de diferir el cierre esternal y las complicaciones derivadas de ello.
Sin embargo, este estudio resulta relevante, en primer lugar por centrarse en el lactante como el principal grupo de riesgo, en el que la búsqueda de estrategias para solventar la escasez de donantes es fundamental. En el Hospital La Paz, en los últimos años, hemos aceptado donantes con cierta desproporción de peso frente al receptor; estrategia que asociada al trasplante AB0 incompatible y al protocolo de donación tras muerte circulatoria, que ha permitido que la supervivencia global a los 5 años en lactantes menores de un año sea del 80%. A la vista de los resultados de este estudio, es posible que el futuro vaya probablemente encaminado a maximizar la utilización de órganos disponibles a favor de tolerar en mayor medida la desproporción donante-receptor (ratio de peso donante-receptor 2-3); siendo la donación en asistolia y la expansión del protocolo AB0 incompatible otras dos estrategias fundamentales.
REFERENCIA:
Alsoufi B, Kozik D, Lambert AN, Wilkens S, Trivedi J, Deshpande S. Increasing donor-recipient weight mismatch in infant heart transplantation is associated with shorter waitlist duration and no increased morbidity or mortality. Eur J Cardiothorac Surg. 2023 Dec 1;64(6):ezad316. doi: 10.1093/ejcts/ezad316.
