La fibrilación auricular (FA) es una de las arritmias más frecuentes y se asocia con un riesgo significativo de eventos adversos, principalmente debido al elevado riesgo de accidente cerebrovascular de origen cardioembólico. El cierre de la orejuela auricular izquierda (COAI) debe realizarse en los pacientes con FA sometidos a cirugía cardíaca [recomendación de clase I, nivel de evidencia B, en las guías de práctica clínica de la European Society of Cardiology (ESC) y European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) del año 2023. No obstante, la evidencia sobre el éxito del COAI quirúrgico sigue siendo limitada y heterogénea debido a la amplia variedad de técnicas disponibles para el COAI, la ausencia de consenso sobre una definición universal y el pequeño tamaño muestral de estos estudios.
Los objetivos de esta revisión fueron: 1) identificar y describir los métodos utilizados para evaluar el COAI; 2) describir cualquier validación publicada de los métodos de evaluación y sus criterios; y 3) informar las tasas de éxito del COAI quirúrgico según las diferentes modalidades de imagen empleadas y los distintos momentos de evaluación.
Se realizó una revisión bibliográfica sistemática en las bases de datos Embase, MEDLINE y Cochrane Library durante noviembre de 2024. La estrategia de búsqueda se estructuró en torno a dos bloques principales: 1) definición de cómo se realizó el COAI; 2) técnica de imagen utilizada para evaluar el COAI. Los criterios de inclusión fueron: 1) estudios clínicos con pacientes sometidos a COAI quirúrgico ya sea mediante amputación y cierre con sutura, cierre con grapadora quirúrgica, cierre con sutura sin amputación y/o cierre con un dispositivo quirúrgico de oclusión aprobado (p. ej., AtriClip®); 2) estudios que incluyeran una evaluación intraoperatoria o posoperatoria del éxito del COAI quirúrgico. Por contra, los estudios que se excluyeron fueron: 1) reportes de casos o estudios con menos de 10 participantes; 2) artículos cuyo texto completo no estuviera disponible en alemán, inglés, danés, sueco o noruego; 3) estudios realizados en animales.
Se examinaron un total de 8737 referencias, de las cuales 186 estudios fueron seleccionados para revisión del texto completo. Finalmente, 80 estudios cumplieron los criterios de inclusión. Predominantemente fueron estudios observacionales (96%), mientras que solo 3 correspondieron a ensayos clínicos aleatorizados (4%). Los estudios procedían de 19 países diferentes, y 5 de ellos fueron estudios multicéntricos internacionales. Se estudiaron un total de 7.517 pacientes y 10.375 exploraciones por técnicas de imagen. La ecocardiografía transesofágica (ETE) fue la modalidad de imagen más utilizada (83%), principalmente para la evaluación intraoperatoria, mientras que la tomografía computarizada (TC) cardíaca se empleó en el 44% de los estudios para la evaluación posoperatoria. Se identificaron 17 definiciones diferentes de éxito del procedimiento, siendo los criterios más utilizados la ausencia de flujo residual persistente entre la aurícula izquierda y la orejuela auricular izquierda y un muñón residual de la orejuela auricular izquierda <10mm. La tasa global de éxito del procedimiento, considerando todas las modalidades de imagen, los distintos momentos de evaluación y los criterios empleados, fue del 92,8%. Las tasas de éxito fueron más elevadas durante la evaluación intraoperatoria (96,8%) y disminuyeron progresivamente conforme aumentó el tiempo transcurrido desde la intervención.
COMENTARIO:
El ensayo aleatorizado LAAOS III demostró que el COAI, como estrategia complementaria al tratamiento anticoagulante oral, se asocia con una reducción del riesgo de ictus y embolia sistémica en pacientes con FA. La eficacia tromboembólica radica cuando el cierre quirúrgico se realiza correctamente. No obstante, no existe un consenso universal para la definición de éxito de COAI. Las recomendaciones del American College of Cardiology de 2023 consideran como criterios de éxito la ausencia de flujo residual y la presencia de un muñón residual inferior a 10 mm (en concordancia con los criterios utilizados en el estudio LAAOS III). En contraste, las guías europeas de 2024 no establecen una definición específica de éxito, mientras que las recomendaciones de la Society of Thoracic Surgeons de 2023 consideran como criterio de éxito la obliteración completa de la OAI. Esta heterogeneidad en la definición del cierre efectivo pone de manifiesto la ausencia de criterios uniformes y estandarizados para la evaluación del éxito del COAI quirúrgico.
El COAI puede realizarse mediante diversos mecanismos de cierre, teniendo en cuenta que todos los métodos son adecuados para procedimientos de cirugía cardíaca realizados con circulación extracorpórea, mientras que los clips epicárdicos son apropiados para abordajes sin circulación extracorpórea o toracoscópicos. La longitud del muñón residual <10 mm, aunque ampliamente utilizada como criterio de éxito del COAI, presenta una validez limitada y una importante variabilidad asociada a la técnica de imagen y al método de medición. Su relevancia clínica también parece depender de la técnica de cierre empleada, por lo que este parámetro podría no ser aplicable de forma uniforme a todos los procedimientos. En este contexto, la presencia de comunicación residual o flujo persistente entre la aurícula y la orejuela izquierdas podría constituir un marcador más relevante de cierre incompleto, dado que se ha asociado de forma consistente con un mayor riesgo de ictus, embolia sistémica y otros eventos tromboembólicos. Aunque la evidencia procedente de técnicas percutáneas no es directamente extrapolable a la exclusión quirúrgica, estos hallazgos respaldan la importancia clínica del flujo residual como posible criterio de valoración del éxito del procedimiento. Otro aspecto importante es la ablación quirúrgica concomitante de la FA porque puede reducir la mortalidad y el riesgo de ictus, ya que al restaurar el ritmo sinusal se modifica la hemodinámica auricular reduciendo a su vez la predisposición a la formación de trombos, independientemente de la eficacia del COAI anatómica.
Aunque los autores realizan una amplia síntesis de la evidencia disponible, los resultados deben interpretarse con cautela debido a varias limitaciones. La evidencia es predominantemente observacional, con pocos ensayos aleatorizados y una representación elevada de series de casos aislados. Además, el aparente descenso del éxito del cierre durante el seguimiento podría estar condicionado por un sesgo de selección, dado que las pruebas de imagen suelen realizarse por indicación clínica y no por un protocolo de vigilancia activa. Por último, las diferencias en la modalidad y el momento de la evaluación por imagen pueden influir en la estimación del éxito del procedimiento, ya que la ETE podría infravalorar las fugas residuales frente a la TC cardíaca, que permite una evaluación volumétrica más completa y presenta una mayor sensibilidad para su detección.
En conclusión, el COAI requiere no solo optimizar los dispositivos y las estrategias quirúrgicas disponibles, sino también establecer criterios homogéneos para evaluar los resultados del procedimiento. Futuras investigaciones deberían dirigirse hacia la definición y validación de criterios estandarizados del éxito del COAI quirúrgico, sustentados en variables clínicamente relevantes y capaces de considerar las diferencias inherentes a cada dispositivo y modalidad de cierre para garantizar que lo que estamos haciendo, lo estamos haciendo bien.
REFERENCIAS:
Vad R, Gosvig K, Beetham R, Hansson NH, Whitlock R, Riber LPS. Methods and Criteria for Evaluating the Success of Surgical Left Atrial Appendage Closure: A Systematic Review. Eur J Cardiothorac Surg. 2026 May 11;68(5):ezag146. doi: 10.1093/ejcts/ezag146.
Servito M, Vallamkonda S, Fremes SE. More Questions Than Answers: The Elusive Meaning of Success in Left Atrial Appendage Closure. Eur J Cardiothorac Surg. 2026 May 11;68(5):ezag169. doi: 10.1093/ejcts/ezag169.
