En búsqueda de mejorar los resultados de la cirugía de reoperación valvular mitral: reesternotomía, mínimamente invasiva y procedimientos transcatéter.

Datos del registro holandés comparando los resultados perioperatorios de pacientes reintervenidos por patología valvular mitral aislada a través de reesternotomía o abordaje mínimamente invasivo.

La cirugía de reoperación para abordaje de la válvula mitral se ha realizado convencionalmente a través de reesternotomía y se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad que la cirugía inicial. Las indicaciones para abordar la válvula mitral suelen estar asociadas con procesos de degeneración o complicación de prótesis previas (endocarditis, trombosis), fallo de la reparación previa o progresión de la valvulopatía mitral nativa que no presentaba indicación quirúrgica en el abordaje de la cardiopatía inicial. El nuevo abordaje mitral puede estar dificultado debido a la interferencia con la técnica quirúrgica previa (prótesis aórtica, injertos coronarios…). Alternativamente a la reesternotomía, clásicamente fue descrito el abordaje de toracotomía derecha para evitar el acceso por una vía análoga a la primitiva, reduciéndose el riesgo de lesión de las cavidades cardiacas derechas y limitando la interacción de las adherencias pericárdicas con el procedimiento, ya que suelen ser más firmes a nivel anterior. La miniaturización de dicho abordaje por medio de la canulación periférica, el uso de la videotoracoscopia y material quirúrgico específico a través de puertos ha permitido desarrollar el abordaje mínimamente invasivo como alternativa a la técnica convencional. Si bien este abordaje puede ser utilizado para el abordaje inicial de la cirugía mitral, su mayor ventaja desde el punto de vista técnico respecto de la reesternotomía, lo alcanza en la cirugía de reoperación al aunar los beneficios del abordaje de toracotomía y la minimización de la lesión tisular.

La escuela holandesa acumula centros pioneros con dilatada experiencia en el abordaje mínimamente invasivo de la válvula mitral. En el presente trabajo se expone la experiencia derivada de su registro nacional de pacientes sometidos a cirugía aislada de reoperación de la válvula mitral entre 2013 y 2018. 290 pacientes, inicialmente intervenidos por esternotomía media, fueron clasificados según si el abordaje fue realizado por reesternotomía (205) o cirugía mínimamente invasiva (85). 158 pacientes (54%) habían recibido una cirugía mitral previa. La cirugía valvular consistió en reparación en 59 casos (28,8%) y sustitución protésica en 144 (70,2%), sin diferencias entre ambos grupos. Se realizó ajuste de las variables perioperatorias por análisis de propensión para conseguir la comparabilidad de ambos grupos. No obstante, los pacientes intervenidos por reesternotomía fueron significativamente más jóvenes (66 vs. 70 años), presentaban menos cirugía de revascularización (36,1% vs 49%) o cirugía mitral previa (22,9% vs 42%), así como recibieron mayor tasa de reparación valvular tricúspide (33,2% vs. 12%).

No se observaron diferencias significativas en la mortalidad a los 30 días (3.4% mínimamente invasiva vs. 2% reesternotomía) entre ambos grupos. La morbilidad perioperatoria fue también superponible destacando tasas de estancia postoperatoria de 7 días, accidente cerebrovascular del 1%, fallo renal del 4-6% o necesidad de revisión quirúrgica por sangrado del 5% (reesternotomía)-10% (mínimamente invasiva). Sólo la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria fue diferente, favoreciendo al abordaje mínimamente invasivo (21% vs. 41%) que presentaría menor manipulación y contexto inflamatorio intrapericárdico, como posible explicación etiológica. La supervivencia a los cinco años fue del 86,3 % en el grupo de reesternotomía y del 89,4 % en el grupo cirugía mínimamente invasiva, sin apreciarse tampoco diferencias estadísticamente significativas. En el análisis multivariable, el abordaje quirúrgico no mostró relación con la mortalidad a medio plazo.

COMENTARIO:

La cirugía reoperación de la válvula mitral, en la experiencia en centros holandeses, no presenta diferencias llamativas respecto de los resultados en nuestro medio, tanto en tasas de reparación como de morbi-mortaliad perioperatoria. De hecho, los autores atribuyen que los resultados podrían haber sido mejores, particularmente en términos de supervivencia, al hecho de la inclusión de centros pequeños en el registro, con menor experiencia en reparación, procedimiento que puede mejorar los resultados de supervivencia de la cirugía valvular mitral.

El trabajo concluye que no existieron diferencias significativas en la experiencia descrita en relación con el abordaje quirúrgico elegido. Este hecho es común a múltiples trabajos comparativos de abordajes mínimamente invasivos con convencionales. Las diferencias en resultados secundarios no se traducen en aquellos clínicamente relevantes como supervivencia o complicaciones graves. De hecho, a pesar de una menor agresión tisular, una vez superado el aprendizaje de ambas técnicas, las hace equivalentes en manos expertas al no poder obviar, como principal factor de alteración de la fisiología del paciente, el uso de la circulación extracorpórea. Múltiples procedimientos transcatéter están hoy en día en desarrollo buscando su nicho terapéutico más adecuado dentro del abanico que supone la patología valvular mitral. En un futuro, este nuevo armamentario jugará un papel protagonista, permitiendo la corrección con verdadera mínima invasividad de la patología mitral en su conjunto, particularmente en pacientes con riesgo quirúrgico elevado como son aquellos previamente sometidos a una cirugía cardiaca.

Olsthoorn JR, Heuts S, Houterman S, Maessen JG, Sardari Nia P; Cardiothoracic Surgery Registration Committee of the Netherlands Heart Registration. Minimally invasive approach compared to resternotomy for mitral valve surgery in patients with prior cardiac surgery: retrospective multicentre study based on the Netherlands Heart Registration. Eur J Cardiothorac Surg. 2022 Oct 4;62(5):ezac420. doi: 10.1093/ejcts/ezac420.

 

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