La extubación precoz constituye uno de los pilares de los ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) en cirugía cardíaca. La extubación en el quirófano (OTE, on-table extubation) ha demostrado ser factible en candidatos adecuados tras cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea desde principios de la década de 2000. Sin embargo, su viabilidad y sus beneficios en pacientes sometidos a cirugías cardíacas que requieren circulación extracorpórea (CEC) siguen siendo controvertidos.

Se presenta un estudio observacional retrospectivo de cohortes, unicéntrico, cuyo objetivo es determinar si el momento de la extubación influye en los resultados clínicos y en la utilización de recursos en pacientes sometidos a distintos tipos de cirugía cardíaca en un centro de alto volumen.

Con el objetivo de aportar evidencia en este contexto, Tobia et al. presentan un estudio retrospectivo de cohortes, unicéntrico, que identifica factores del paciente y quirúrgicos asociados con la elegibilidad intraoperatoria para OTE (n = 1.026) frente a la extubación precoz (EE, early extubation), definida como aquella realizada dentro de las primeras 6 horas en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (n = 988). Asimismo, comparan los resultados clínicos entre ambos grupos.

Los autores no encontraron diferencias significativas en la tasa de reintubación, reingreso en UCI ni mortalidad a 30 días. Sin embargo, observaron un ahorro significativo de costes (3.029 dólares por paciente) y una reducción de la estancia hospitalaria (0,78 días) en los pacientes seleccionados para OTE en comparación con aquellos sometidos a EE.

Todos los pacientes incluidos eran adultos (>18 años). La mayoría (1.447) fueron sometidos a cirugía de revascularización coronaria aislada (CABG, coronary artery bypass grafting). El resto incluía reemplazo valvular aórtico (n = 179), reparación mitral (n = 135), reemplazo mitral (n = 97) y procedimientos combinados (CABG y cirugía valvular), incluyendo casos de endocarditis y cirugía valvular asociada a procedimientos sobre la raíz o el arco aórtico. Se excluyeron los pacientes sometidos a cirugía aislada de la raíz o del arco aórtico.

Es importante destacar que los pacientes sometidos a OTE presentaban significativamente menos comorbilidades que aquellos sometidos a EE: menor prevalencia de tabaquismo, enfermedad pulmonar crónica, hipertensión arterial, enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus y enfermedad renal terminal. Asimismo, presentaban un índice de masa corporal más bajo y una fracción de eyección ventricular izquierda más elevada.

En el ámbito perioperatorio, los pacientes en el grupo OTE requirieron un menor uso de hemoderivados, así como menores tiempos de clampaje aórtico y de circulación extracorpórea.

Por el contrario, los pacientes en los que se optó por EE correspondían con mayor frecuencia a casos urgentes o emergentes, o a procedimientos más complejos (como cirugías combinadas de bypass coronario y cirugía valvular). Además, presentaban mayor prevalencia de insuficiencia cardíaca en clase III/IV de la NYHA y puntuaciones STS más elevadas.

En conjunto, los autores concluyen que la extubación en el quirófano es una estrategia segura y eficaz en pacientes adecuadamente seleccionados sometidos a cirugía cardíaca. Sus resultados respaldan el uso de la OTE en centros con experiencia y protocolos establecidos, si bien destacan la necesidad de estudios prospectivos adicionales que permitan confirmar estos hallazgos y definir criterios óptimos de selección.

COMENTARIO:

A la luz de estos resultados, resulta relevante contextualizar los hallazgos dentro de la evidencia actual. El ahorro de costes y la reducción de la estancia hospitalaria asociados a la OTE aportan una perspectiva de gran interés en el manejo perioperatorio de la cirugía cardíaca. No obstante, estos resultados deben interpretarse con cautela.

La evidencia disponible, incluyendo metaanálisis recientes y estudios multicéntricos de gran tamaño, sugiere que la decisión de realizar OTE debe ser individualizada. Esto se debe a que su seguridad y eficacia dependen en gran medida de una adecuada selección de pacientes y de la experiencia específica del centro.

Las diferencias en las comorbilidades basales entre los grupos del estudio ponen de manifiesto un sesgo de selección persistente en la literatura sobre OTE. Estudios nacionales de gran tamaño refuerzan este patrón: los pacientes sometidos a OTE tienden a ser más jóvenes, con menos comorbilidades, tener mejor función ventricular, presentar menor riesgo quirúrgico y estar sometidos a procedimientos menos complejos y con mayor frecuencia electivos.

Este mismo patrón se observa en las características perioperatorias. Los pacientes en el grupo OTE presentaron tiempos significativamente más cortos de pinzamiento aórtico y de circulación extracorpórea, así como una menor probabilidad de recibir hemoderivados intraoperatorios.

En este contexto, una limitación relevante del estudio es la ausencia de un análisis detallado del uso de fármacos vasoactivos en el periodo perioperatorio. La extubación incrementa el consumo de oxígeno y el estrés cardíaco. Este efecto es bien tolerado en pacientes con función cardíaca conservada, pero puede resultar problemático en aquellos que requieren soporte hemodinámico significativo. Por tanto, la necesidad y la intensidad del soporte vasoactivo durante y al final de la cirugía constituyen factores clave que probablemente influyen en la idoneidad para OTE y en sus resultados.

En un metaanálisis reciente de Naito y Takagi, la OTE parecía asociarse a una menor tasa de ictus y mortalidad a corto plazo en análisis no ajustados. Sin embargo, tras el ajuste mediante propensity score, estas diferencias dejaban de ser significativas, lo que sugiere que los beneficios observados reflejan principalmente la selección de pacientes y no la intervención en sí misma.

De hecho, cuando la OTE se aplica en cohortes menos seleccionadas, como en el estudio multicéntrico de Etchill et al. (2024), se ha asociado con mayor mortalidad hospitalaria, mayor tasa de reintubación y mayor incidencia de neumonía postoperatoria. Además, la mortalidad fue significativamente mayor en centros con baja utilización de OTE (<10%).

Estos datos sugieren que existe un perfil de paciente óptimo para la extubación en el quirófano. Su aplicación es altamente dependiente de la complejidad del procedimiento y de la evolución intraoperatoria, siendo imprescindible una evaluación continua y rigurosa del paciente antes y durante la cirugía.

Otro factor determinante es la experiencia del centro. En el estudio de Tobia et al., la tasa de OTE alcanza el 50,9%, muy superior a la observada en la mayoría de los hospitales. En análisis multicéntricos, muchos centros no realizan OTE o la aplican en un porcentaje muy reducido de pacientes.

La importancia de la experiencia institucional se hace evidente al analizar los resultados en función del volumen. En centros con baja experiencia, la OTE se asocia a mayor mortalidad hospitalaria en comparación con la extubación precoz. Por el contrario, en centros con alto volumen, la mortalidad es comparable entre ambas estrategias. Esto sugiere una clara relación volumen–resultados, reflejo de la necesidad de experiencia, coordinación multidisciplinar y protocolos consolidados.

Desde el punto de vista económico, el ahorro aproximado de 3.000 dólares por paciente podría verse limitado si se restringe a pacientes de bajo riesgo, en los que el beneficio incremental es menor. Por el contrario, si la OTE se aplica a pacientes de mayor riesgo y aumenta la tasa de complicaciones, el coste global podría incrementarse. Por tanto, el impacto económico real probablemente depende también de factores institucionales como la eficiencia del quirófano, los modelos de personal y la capacidad de recambio de la UCI.

En conjunto, la evidencia disponible sugiere que la extubación en quirófano no debe considerarse una estrategia universal, sino una herramienta potencialmente beneficiosa cuando se aplica en el paciente adecuado, en el entorno adecuado y por equipos experimentados.

Además, una implementación exitosa de la OTE en nuestro entorno requiere cambios organizativos y culturales a múltiples niveles: cirugía cardíaca (por ejemplo, optimización de la hemostasia), anestesia (selección de fármacos analgosedantes y manejo del soporte vasoactivo) y cuidados intensivos (manejo agudo del paciente postoperatorio extubado). Esto implica el desarrollo de protocolos multidisciplinares específicos y un cambio de enfoque, entendiendo que la decisión de realizar OTE es dinámica y debe reevaluarse continuamente durante la intervención.

Como señalan los estudios actuales, las futuras investigaciones deberían centrarse en definir criterios de selección de pacientes, establecer requisitos institucionales mínimos y desarrollar protocolos estandarizados que permitan una aplicación segura y eficiente de la OTE en cirugía cardíaca.

REFERENCIA:

Tobia J, Pepe R, Soliman F, Yang N, Laplaca T, Telenson S et al. On-Table Extubation following Cardiac Surgery: Clinical Outcomes and Associated Cost Reductions from a Single Academic Medical Center. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2026 Feb;40(2):467-477. doi: 10.1053/j.jvca.2025.10.014.