La insuficiencia cardiaca del ventrículo derecho sistémico sigue siendo uno de los mayores retos en el manejo de los adultos con cardiopatías congénitas complejas. Aunque la terapia de resincronización cardiaca ha transformado el tratamiento de muchos pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular izquierda, su utilidad en esta población continúa siendo motivo de debate. En este trabajo, Fusco et al. analizan la mayor cohorte internacional publicada hasta la fecha para intentar aclarar si esta estrategia es capaz de modificar la evolución clínica de los pacientes con ventrículo derecho sistémico.

Quienes nos dedicamos al seguimiento de pacientes con transposición corregida congénitamente de grandes arterias o con transposición de grandes arterias reparada mediante switch auricular conocemos bien una realidad que se repite con frecuencia: el ventrículo derecho sistémico acaba pagando el precio de desempeñar durante décadas una función para la que no fue diseñado.

La búsqueda de tratamientos capaces de frenar esta evolución ha sido una prioridad en los últimos años. La experiencia acumulada con nuevos fármacos para insuficiencia cardiaca ha generado cierto optimismo, pero las opciones de terapia eléctrica siguen rodeadas de incertidumbre. La lógica fisiopatológica que respalda la resincronización parece atractiva, especialmente en pacientes con deterioro ventricular y trastornos de la conducción. Sin embargo, la experiencia clínica ha sido mucho menos convincente que en la insuficiencia cardiaca convencional.

Los autores presentan un estudio retrospectivo multicéntrico internacional que incluyó 1.721 pacientes adultos con ventrículo derecho sistémico procedentes de 33 centros especializados. De ellos, 105 fueron sometidos a un implante exitoso de terapia de resincronización cardiaca.

El objetivo principal fue analizar la supervivencia global y la supervivencia libre de hospitalización por insuficiencia cardiaca. Como objetivo secundario se evaluó un combinado de muerte, insuficiencia cardiaca, trasplante cardiaco, asistencia circulatoria mecánica y eventos arrítmicos ventriculares. Para minimizar las diferencias entre grupos se realizó un análisis mediante puntuación de propensión ajustado por las principales variables clínicas relacionadas con el pronóstico.

Tras una mediana de seguimiento de 4,6 años, los autores observaron que la mejoría eléctrica obtenida con la resincronización fue limitada. El acortamiento del QRS se produjo fundamentalmente en pacientes previamente estimulados y no se acompañó de mejoras significativas en parámetros funcionales, bioquímicos o ecocardiográficos. Además, se registraron complicaciones relacionadas con el dispositivo en aproximadamente el 10% de los pacientes.

Después del ajuste por puntuación de propensión, los pacientes tratados con resincronización mostraron una peor supervivencia y una menor supervivencia libre de eventos que los controles. Los autores concluyen que, en esta cohorte, el implante de terapia de resincronización cardiaca no se asoció a beneficios clínicos demostrables sobre la supervivencia o la evolución de la insuficiencia cardiaca.

COMENTARIO:

Confieso que es uno de esos trabajos cuyos resultados obligan a detenerse un momento antes de sacar conclusiones rápidas. La lectura inicial podría llevarnos a pensar que la resincronización no funciona en el ventrículo derecho sistémico. Sin embargo, probablemente el mensaje real sea bastante más complejo.

Cuando vemos a estos pacientes en la consulta rara vez consideramos la resincronización en fases precoces. Habitualmente llegan a esta opción después de años de evolución, con múltiples procedimientos previos, deterioro ventricular establecido, insuficiencia tricuspídea significativa, arritmias y, en muchos casos, ingresos por insuficiencia cardiaca. Por ello resulta difícil discernir hasta qué punto la peor evolución observada refleja la falta de eficacia del tratamiento o, simplemente, la gravedad de los pacientes seleccionados para recibirlo.

Dicho esto, hay un dato que personalmente considero especialmente relevante: la mayoría de los pacientes no alcanzaron una verdadera resincronización eléctrica. El estrechamiento significativo del QRS fue infrecuente y la mejoría funcional prácticamente inexistente. Quizá hemos asumido durante años que los criterios que utilizamos para seleccionar candidatos con ventrículo izquierdo sistémico podían aplicarse también a esta población. Este estudio vuelve a recordarnos que probablemente no sea así. El ventrículo derecho sistémico tiene una anatomía, una geometría y unos patrones de activación completamente diferentes, y es posible que estemos intentando resolver un problema distinto con herramientas diseñadas para otra enfermedad.

Desde el punto de vista cardioquirúrgico, el trabajo también pone en valor una realidad que a veces queda eclipsada por los análisis estadísticos: implantar una resincronización en estos pacientes no es sencillo. Los obstáculos anatómicos son frecuentes, el acceso a los senos venosos puede ser complejo y no son raras las estrategias híbridas o los sistemas epicárdicos. En este contexto, incluso una tasa de complicaciones moderada adquiere una importancia considerable, especialmente cuando el beneficio clínico esperado no está claramente demostrado.

Quizá la pregunta más interesante que surge tras leer este trabajo no sea si debemos implantar menos resincronizaciones, sino si deberíamos implantar algunos de ellos antes. Los autores señalan que muchos pacientes acumularon largos periodos de estimulación ventricular convencional antes de recibir una actualización a resincronización. No podemos saber si una intervención más precoz habría modificado los resultados, pero es una hipótesis difícil de ignorar.

Finalmente, la publicación coincide con un momento de creciente interés por la estimulación fisiológica. La estimulación del sistema de conducción parece especialmente atractiva en una población en la que la resincronización convencional ha ofrecido resultados discretos. Quizá dentro de algunos años miremos estos datos no como el fracaso de una estrategia terapéutica, sino como el final de una etapa y el inicio de otra.

La imagen central del artículo resume de forma contundente el mensaje principal: los pacientes tratados con resincronización no experimentaron una ventaja clínica evidente durante el seguimiento.

REFERENCIA:

Fusco F, Scognamiglio G, Dellborg M, Dehghani P, Jameson SM, Kay WA, et al. Cardiac resynchronisation therapy among adults with a systemic right ventricle: a multicentre experience. Heart. 2026;112:549-556. doi:10.1136/heartjnl-2025-326384.