El artículo parte de una práctica cada vez más extendida: la exclusión profiláctica de la orejuela izquierda en pacientes sin fibrilación auricular. Plantea si esta cirugía con potencial beneficio tromboembólico es fisiológicamente neutra. A diferencia de la orejuela remodelada del paciente con fibrilación auricular, en ritmo sinusal se trata de una estructura activa, eléctricamente integrada, con participación en la función de reservorio, en la distensibilidad de la aurícula izquierda y en la secreción de péptido natriurético auricular. A partir de esta premisa, se propone que su exclusión podría generar, en un subgrupo de pacientes, un fenotipo de disfunción auricular iatrogénica.
El mecanismo que se plantea combina varios efectos de la exclusión de la orejuela como la pérdida de función mecánica, el aislamiento eléctrico y cambios neurohormonales. A todo esto, se suma el propio contexto de la cirugía cardíaca en el que la aurícula está sometida a inflamación, cambios de volumen, activación autonómica y estiramiento. Todos estos cambios podrían favorecer la aparición de arritmias auriculares y alterar la función auricular, además de generar dudas sobre el seguimiento del ritmo y el tratamiento antitrombótico. Para ordenar esta hipótesis y poder estudiarla mejor, el autor propone cinco áreas clave: procedimiento, temporalidad, componente eléctrico, componente mecánico y de manejo clínico.
El autor concluye que esta disfunción auricular iatrogénica no debe considerarse, por ahora, como una entidad ya establecida, sino como un fenotipo todavía no validado que necesita confirmarse en estudios prospectivos.
COMENTARIO:
Lo mas interesante del artículo no es la propuesta de un nuevo síndrome. Probablemente sea todavía pronto para hablar de una entidad clínica diferenciada. El verdadero valor está en cuestionar una practica que puede empezar a asumirse como inocua. La exclusión de la orejuela izquierda resulta cada vez más accesible durante una cirugía cardíaca y, en presencia de fibrilación auricular, su justificación tromboembólica es conocida. El problema aparece cuando ese razonamiento se traslada al paciente que llega a quirófano en ritmo sinusal. En este contexto no estamos excluyendo una orejuela remodelada, hipocontráctil y eléctricamente alterada, sino una estructura todavía funcional, integrada en la mecánica del corazón y con participación neurohormonal. Esa diferencia cambia la pregunta, que deja de ser únicamente si podemos prevenir un eventual ictus y pasa a ser si estamos modificando una estructura sana antes de conocer bien el precio funcional de hacerlo. La cuestión no es solo si puede hacerse, sino en qué pacientes está justificado hacerlo y que consecuencias funcionales puede tener.
La hipótesis planteada por Shuhaiber et al. es además razonable desde un punto de vista fisiopatológico. La orejuela izquierda participa en la función de reservorio de distensibilidad de la aurícula, mantiene la actividad eléctrica e interviene en la regulación neurohormonal mediante la secreción de péptido natriurético auricular. Excluirla puede modificar esos tres componentes de forma simultánea. El contexto perioperatorio de una cirugía cardíaca, caracterizado por inflamación, cambios bruscos de carga, activación autonómica, desplazamientos de volumen y fenómenos de isquemia-reperfusión lo convierten en un momento especialmente vulnerable y resulta plausible que, en determinados pacientes, esa suma de agresiones reduzca el umbral para desarrollar fibrilación auricular posoperatoria o alteraciones persistentes de la mecánica auricular. Sin embargo, una explicación fisiopatológica plausible no demuestra una relación causal. La fibrilación auricular posoperatoria es frecuente y multifactorial, y el propio autor reconoce que la exclusión de la orejuela no puede considerarse ni su causa única ni probablemente la dominante, en todo caso, sería un factor añadido. El reto será demostrar cuánto de esa fibrilación auricular depende realmente de excluir la orejuela y cuánto forma parte del propio posoperatorio.
Aquí aparece otra cuestión importante: el posible beneficio y el posible perjuicio no aparecen al mismo tiempo. El beneficio de una exclusión profiláctica es futuro y depende de varias condiciones. El paciente tendría que desarrollar fibrilación auricular, la orejuela tendría que convertirse en una fuente relevante de embolia y el cierre debería mantenerse completo. En cambio, cualquier modificación mecánica o neurohormonal comienza desde el momento de la intervención. Esto no implica dejar de excluir la orejuela de forma profiláctica, pero sí evitar que el procedimiento se convierta en rutina sin evidencia sólida que lo respalde. Además, el problema no termina con colocar un clip o realizar una ligadura. La exclusión incompleta, un muñón residual o las comunicaciones persistentes pueden reducir el beneficio tromboembólico esperado y, al mismo tiempo, generar una falsa sensación de protección durante el seguimiento. Desde el punto de vista quirúrgico, esto tiene una consecuencia práctica evidente: no basta con decidir cerrar la orejuela, también importa la indicación, la técnica y la comprobación del resultado, especialmente cuando se interviene sobre una estructura inicialmente sana.
El concepto de disfunción auricular iatrogénica debe tomarse, por ahora, con prudencia. Reunir bajo una misma etiqueta la fibrilación auricular posoperatoria, las alteraciones mecánicas, cambios neurohormonales y las dudas posteriores sobre anticoagulación resulta atractivo, pero todavía no sabemos si todos estos elementos constituyen realmente un fenotipo clínico propio. El autor lo presenta como un marco provisional, concebido más para organizar una hipótesis que para establecer un diagnóstico. Y probablemente sea también el mayor valor del artículo. Más que introducir un nuevo síndrome, el artículo devuelve protagonismo funcional a una estructura que durante años hemos mirado casi exclusivamente como fuente potencial de trombos. Antes de considerar la orejuela izquierda prescindible en el paciente sin fibrilación auricular, necesitamos saber mejor y considerar qué función se pierde al excluirla, en qué pacientes puede importar esa pérdida y si el beneficio tromboembólico futuro compensa ese posible coste inmediato. El siguiente paso, más que aceptar una nueva etiqueta, quizás es diseñar estudios capaces de responder esas preguntas.
REFERENCIA:
Shuhaiber JH. Iatrogenic atrial dysfunction after prophylactic left atrial appendage exclusion: a proposed post-procedural atrial phenotype. Europace. 2026 Jun 2;28(6):euag138. doi: 10.1093/europace/euag138. PMID: 42290286; PMCID: PMC13318152.
