La cirugía de revascularización miocárdica continúa siendo una de las intervenciones cardíacas más realizadas a nivel mundial. Sin embargo, pese al creciente volumen de evidencia, persisten interrogantes relevantes en torno a la selección de injertos y, en particular, a la técnica óptima para su obtención. Las guías actuales recomiendan priorizar los injertos arteriales en pacientes con una expectativa de vida prolongada. En este contexto, la arteria radial ha demostrado excelentes resultados a medio y largo plazo en términos de permeabilidad, morbilidad y mortalidad, tanto en comparación con injertos venosos como con otros conductos arteriales.

No obstante, la evidencia sobre la técnica de extracción de la arteria radial sigue siendo limitada, especialmente en lo que respecta a ensayos clínicos aleatorizados. Aunque algunos estudios observacionales y ensayos de pequeño tamaño sugieren un posible beneficio de la técnica endoscópica en cuanto a complicaciones locales, los datos disponibles resultan aún insuficientes para respaldar de forma concluyente esta técnica.

En este contexto se inscribe el NEO trial (Neurological Complications in Endoscopic versus Open Radial Artery Harvest), un ensayo clínico de superioridad que compara ambas técnicas. Este estudio forma parte de un proyecto más amplio que evaluará distintas configuraciones de injertos arteriales (mamario-radial y aorto-radial), cuyos resultados no se presentan en este análisis.

Tras el cálculo del tamaño muestral, se incluyeron 300 pacientes adultos con enfermedad coronaria multivaso aislada, programados para cirugía electiva o subaguda. Los participantes fueron aleatorizados en proporción 1:1 a extracción endoscópica o abierta, con estratificación por edad y sexo. Como es habitual en este tipo de intervenciones, ni pacientes ni cirujanos pudieron ser cegados. Sin embargo, los evaluadores de pruebas complementarias, los estadísticos y los autores desconocían la asignación específica de cada grupo.

El objetivo primario (la función de la mano a los tres meses) se evaluó mediante el Hand Function Questionnaire (HFQ), una escala de nueve ítems con puntuación total entre 5 y 49, donde valores más bajos indican mejor función. El objetivo secundario incluyó la evaluación del déficit neurológico mediante pruebas de conducción nerviosa y exploración clínica. Asimismo, se registraron complicaciones en la extremidad donante y eventos adversos mayores relacionados con la cirugía cardíaca.

El análisis del objetivo primario se realizó con un nivel de significación bilateral del 5%, mientras que las variables secundarias se describieron con intervalos de confianza del 95% sin ajuste por multiplicidad.

Entre mayo de 2013 y octubre de 2018 se evaluaron 4923 pacientes, de los cuales 300 fueron finalmente aleatorizados (151 en el grupo endoscópico y 149 en el abierto). El análisis se realizó por intención de tratar, con únicamente cuatro pérdidas de seguimiento.

A los tres meses, la puntuación media del HFQ fue de 7,2 en el grupo endoscópico frente a 7,74 en el grupo abierto, una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,03). En cuanto al déficit neurológico, las alteraciones en los estudios de conducción nerviosa fueron más frecuentes en el grupo abierto (55% vs. 21,2%), al igual que los hallazgos patológicos en la exploración clínica (45,6% vs. 29,8%).

Las complicaciones en la extremidad donante también fueron más frecuentes en la técnica abierta (17,4% vs. 12,6%). Sin embargo, los eventos adversos graves (como reintervención por sangrado, necesidad de nueva revascularización o muerte) fueron más frecuentes en el grupo endoscópico (6% vs. 2,7%).

Los autores concluyen que la extracción endoscópica de la arteria radial se asocia a una mejoría modesta en la función reportada por los pacientes y a una menor incidencia de déficit neurológico a los tres meses. No obstante, reconocen limitaciones importantes, como la ausencia de un umbral claro de diferencia clínicamente relevante y las dificultades inherentes al cegamiento en estudios quirúrgicos.

COMENTARIO:

Como ocurre en muchos ámbitos de la cirugía cardiovascular (y, en general, de la práctica médica), la selección de injertos en la cirugía de revascularización, así como su técnica de extracción y configuración, continúan rodeadas de controversia y de una limitada evidencia científica. La dificultad para identificar diferencias clínicamente significativas probablemente refleja la heterogeneidad de los pacientes, sus comorbilidades, la variabilidad en la presentación de la enfermedad coronaria y, no menos importante, las limitaciones técnicas y logísticas inherentes a cirujanos y centros.

Este estudio danés aborda una cuestión de indudable relevancia clínica y lo hace con una calidad metodológica acorde con la exigencia de la revista que lo acoge. Sin embargo, una lectura crítica obliga a trascender el texto principal y explorar tanto el material suplementario como el protocolo previamente publicado, donde se encuentran claves necesarias para interpretar adecuadamente los resultados y responder a muchas de las preguntas que surgen durante su lectura.

Llama la atención la escasa magnitud de la diferencia en la satisfacción de los pacientes respecto a la extremidad donante entre ambos grupos: menos de un punto en una escala de hasta 49. El cuestionario empleado, desarrollado por un grupo australiano liderado por Yan Zhu en 2017, no ha sido formalmente validado, a diferencia de herramientas ampliamente utilizadas como el DASH en cirugía de la mano. Aunque sus autores proponen un valor de 3 en determinados ítems como umbral de relevancia clínica, este criterio carece de una validación robusta.

El análisis del material suplementario resulta especialmente revelador: la práctica totalidad de los ítems del cuestionario se sitúan en valores de 1 (ausencia de síntomas) o 2 (síntomas triviales) en ambos grupos, es decir, en el extremo de menor gravedad. Aunque no se presentan comparaciones estadísticas ítem por ítem, las diferencias que parecen sustentar el resultado global se concentran en las preguntas relativas a parestesias y al aspecto de la cicatriz. En ambos casos, el grupo de extracción abierta muestra puntuaciones ligeramente superiores, aproximándose al valor 2, pero siempre dentro del rango de sintomatología trivial y por debajo del umbral considerado clínicamente relevante.

Estas diferencias, de magnitud muy limitada, contrastan con los resultados obtenidos en escalas validadas también incluidas en el material suplementario. Así, en la escala LANSS para dolor y síntomas neuropáticos, el grupo de extracción endoscópica presenta una proporción ligeramente mayor de pacientes con síntomas significativos (7,9% frente a 6% en el grupo abierto). De igual modo, la valoración estética de la cicatriz mediante la escala validada de Stony Brook (ampliamente utilizada en cirugía plástica) no muestra diferencias relevantes entre grupos (4,55 vs 4,37 para extracción endoscópica y abierta, respectivamente).

Y ni que decir tiene que eventos tan importantes como la reintervención por sangrado (por peor control vascular de las ramas colaterales), necesidad de nueva revascularización o muerte fueron más frecuentes en el grupo endoscópico (6% vs. 2,7%). Estos eventos, aunque poco frecuentes, dan al traste con cualquier intención de reducir invasividad en la extracción del injerto que hubiese podido plantearse para ese 3,3% de pacientes en los que tuvieron lugar.

En conjunto, el trabajo de Carranza et al. demuestra diferencias estadísticamente significativas en el cuestionario HFQ. Sin embargo, el hecho de que se trate de una herramienta no validada y de que las diferencias observadas sean de escasa magnitud cuestiona su verdadera relevancia clínica. En este contexto, resulta difícil sostener que estos hallazgos justifiquen por sí solos la adopción generalizada de una técnica más compleja y costosa.

Con todo, y dada la solidez metodológica del grupo investigador, es razonable anticipar que futuros análisis (especialmente aquellos centrados en la configuración de injertos arteriales compuestos) que aportarán evidencia más concluyente y contribuirán a iluminar un terreno que, por el momento, sigue en penumbra.

REFERENCIA:

Carranza CL, Petersen JJ, Ballegaard M, Werner MU, Hasbak P, Kjaer A et al. Endoscopic or Open Radial Artery Harvest in Coronary Artery Bypass Surgery. NEJM Evid. 2026 Jan;5(1):EVIDoa2500199. doi: 10.1056/EVIDoa2500199.