La fibrilación auricular postoperatoria (FAPO) ha sido comunmente considerada como una complicación menor, casi sin perjuicio, para los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca. Su incidencia varía según series y la cardiopatía intervenida, pero oscila en un 40-60% de los pacientes sometidos a cirugía valvular y un 10-30% de los pacientes intervenidos de revascularización miocárdica. Dada su frecuente reversibilidad, bien sea mediante medidas terapéuticas o bien de forma espontánea hasta en los 2 meses siguientes a la intervención, no ha podido establecerse una verdadera relación causal con otras complicaciones descritas en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Sin embargo, muchos trabajos individuales han explorado esta asociación, más allá de la lógica relación con un incremento de la mortalidad y de una mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares a corto y medio plazo. 

El siguiente metaanálisis realiza la mayor revisión hasta la fecha sobre el tema incluyendo 57 trabajos, en una amplia horquilla temporal desde 1997 hasta la actualidad (que se analiza determinando tendencias temporales) y considerando múltiples nacionalidades (no obstante excluye 13 trabajos potencialmente elegibles por el mero hecho de no estar escritos en inglés). Con todo ello, consigue agregar 246.340 pacientes en un análsis con sobrada potencia estadística, considerando por primera vez mortalidad y 5 eventos adversos más en el postoperatorio temprano de cirugía cardiaca, y mortalidad más otros dos eventos adversos en el seguimiento. El diseño del metaanálisis está bien realizado desde todos los aspectos formales de diseño y análisis de sesgos. Sin embargo, destaca una permisimidad excesiva en la heterogeneidad de los modelos que los autores y revisores deberían haber hecho constar en las limitaciones del trabajo. 

Como principales hallazgos, los autores destacan que la FAPO se asocia de forma significativa con una mayor mortalidad postoperatoria (OR = 1,92), incidencia de eventos cerebrovasculares (OR = 2,17), infarto de miocardio perioperatorio (OR = 1,28), fallo renal postoperatorio (OR = 2,74) y prolongación de la estancia hospitalaria postoperatoria, tanto global como en cuidados críticos/intensivos. En el seguimiento, la FAPO se asoció de forma significativa con mayores tasas de mortalidad (RR = 1,54), incidencia de eventos cerebrovasculares (RR = 1,21) y FA persistente/permanente (RR = 4,73). En el análsis de las tendencias temporales, no se modificó la relación la relación de la FAPO con el incremento de la mortalidad postoperatoria independientemente de la época de la que procedieran los trabajos. El método de diagnóstico de la FAPO, bien fuera mendiante ECG puntual o mediante monitorización continua con telemetría tampoco influyó en el impacto sobre la mortalidad postoperatoria precoz. Sin embargo, la FAPO se asoció con una mayor mortalidad postoperatoria temprana en pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica (OR = 2,4), no alcanzando la significación estadística en la cirugía combinada valvular y coronaria o la cirugía valvular aislada, si bien en el tercer subanálisis la potencia estadística fue más limitada. 

Los autores concluyen que la FAPO tiene una asociación significativa con la mortalidad y desarrollo de complicaciones a corto y largo plazo en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Sin embargo, la causalidad de algunas de esas asociaciones está pendiente de poder ser establecida con futuros trabajos. 

COMENTARIO: 

Se trata del trabajo de revisión más completo hasta la fecha de FAPO, tanto por número de trabajos incluidos, como por su potencia estadística y por la novedad de investigar la asociación de la FAPO con otras complicaciones sugeridas hasta la fecha en trabajos individuales. 

La FAPO constituye la causa más frecuente de FA secundaria. En su desarrollo intervienen diferentes factores tanto preoperatorios (HTA y, sobre todo, la cardiopatía subyacente, tanto isquémica como estructural/valvular), perioperatorios (traumatismo quirúrgico, inflamación local, balances hídricos, alteraciones iónicas), como postoperatorios (uso de agentes inotrópicos y vasoactivos, ausencia de estimulación auricular de marcapasos, patología/complicaciones respiratorias). Debido a su elevada incidencia y a su demostrada asociación con el incremento de la morbi-mortalidad perioperatoria y la prolongación de las estancias hospitalarias, la aplicación de medidas preventivas podría constituir una de las acciones más eficientes en las recomendaciones de recuperación intensificada de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca. 

La asociación de la FA con el incremento de la morbi-mortalidad perioperatoria encontrada en el presente trabajo, tambien es motivo de debate. Los autores plantean la necesidad de establecer relaciones causales que pudieran refrendar la significación estadística encontrada. La relación fisiopatológica de la FA con el incremento de eventos cerebrovasculares es incuestionable, lo cual, unido a su asociación con otros eventos adversos y morbilidad postoperatoria, justificaría su asociación con el incremento de las estancias postoperatorias y la mortalidad. Además, la presencia de un sustrato arritmogénico perioperatorio puede fácilmente justificar que estos pacientes desarrollen mayores tasas de FA persistente/permanente en el seguimiento, con la consiguiente agregación de eventos cerebrovascuales y mortalidad. La mortalidad en el seguimiento también puede verse justificada por la asociación de la FA con grados crecientes de insuficiencia cardica. Sin embargo, la asociación con el fallo renal o el infarto de miocardio perioperatorio no quedarían tan claras, pudiéndose considerar la FA como un factor asociado, concomitante, no causal y, por elllo, un marcador en lugar de un factor de riesgo. También resulta llamativa la asociación de la FA que ocurre de novo en el periodo postoperatorio, la verdadera FAPO, de aquella FA paroxísitca no diagnosticada en el momento de la intervención. Este hecho podría justificar el impacto en la supervivencia postoperatoria en el grupo de pacientes sometidos a cirugía de revascularización respecto de aquellos  que presentaron cirugía valvular, donde la presencia de FA paroxísitica silente no fue considerada y pudo haber actuado como un factor de confusión. Por último, es también reseñable la falta de superioridad de los sistemas de monitorización continua de la FAPO respecto de la realización de ECG diarios. En el caso de que la monitorización continua hubiera sido superior, sólo ella habría encontrado la asociación estadística con el evento adverso, en este caso, la mortalidad perioperatoria.

El artículo de Caldonazo et al. servirá de referencia para trabajos futuros, particularmente para contestar algunas de las dudas que surgen de su análisis: ¿qué política de anticoagulación debería llevarse con pacientes que desarrollan FAPO a la vista de la asociación con la FA persistente futura, el incremento de ACV y la mortalidad en el seguimiento, y el mejor perfil de seguridad de los nuevos anticoagulantes orales de acción directa?, ¿podría relizarse un subanálisis de los trabajos utilizados para desarrollar modelos de puntuación para detectar pacientes con mayor riesgo de desarrollar FAPO?, ¿deberían revisarse y aplicarse protocolos de prevención de FAPO, de forma sistemática o seleccionando a los pacientes con mayor riesgo? y , por último, ¿la reducción de la FA postoperatoria tendría finalmente una repercusión significativa sobre la mortalidad a corto y largo plazo? Esto confirmaría definitivamente si la FAPO se comporta como un factor o es un simple marcador de riesgo. 

REFERENCIA:

Caldonazo T, Kirov H, Rahouma M, Robinson NB, Demetres M, Gaudino M et al; POAF-MA Group. Atrial fibrillation after cardiac surgery: A systematic review and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Jan;165(1):94-103.e24. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.03.077.