La disfunción del ventrículo derecho (DVD) es uno de los grandes talones de Aquiles del dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI). Cuando está presente antes del implante, se asocia a más complicaciones, ingresos más prolongados y peor supervivencia, llegando a condicionar la indicación del dispositivo. En estos pacientes, a menudo inestables, el soporte circulatorio mecánico temporal (SCMt) se ha convertido en una herramienta cada vez más utilizada como puente hasta el implante, con la intención de estabilizar la situación hemodinámica y mejorar la perfusión de los órganos antes de la cirugía.

Sin embargo, su uso plantea una duda no resuelta. Los grandes registros han mostrado de forma repetida que quienes llegan al implante de DAVI con SCMt previo tienen peor supervivencia, pero no está claro si ese soporte es la causa de ese peor pronóstico o solo la señal de un enfermo más grave de partida. La diferencia no es solo teórica: si el exceso de riesgo se limita al periodo perioperatorio, negar el dispositivo solo por haber necesitado SCMt privaría de una terapia que prolonga la vida a candidatos por lo demás viables. Aclarar esta cuestión es lo que motiva el trabajo que comentamos.

Para responderla, los autores diseñaron un estudio de cohortes retrospectivo y multicéntrico, en cuatro centros de referencia, que incluyó a 201 receptores de un HeartMate 3 implantados entre enero de 2018 y junio de 2024, todos con DVD definida de forma objetiva. La definición de DVD fue deliberadamente exigente, pues requería confirmación simultánea por ecocardiografía (TAPSE < 16 mm y/o dilatación o disfunción cualitativa del ventrículo derecho) y por hemodinámica invasiva (cociente entre presión venosa central y presión capilar pulmonar (PCP) > 0,54 y/o índice de pulsatilidad de la arteria pulmonar < 2,0 con un índice cardíaco < 2,2 L/min/m²). Los pacientes se repartieron según hubieran recibido o no SCMt antes del implante (101 con soporte y 100 sin él), entendiendo por tal el balón de contrapulsacion intraaortico (BCIAo), el dispositivo Impella® CP o 5.5 y la oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (VA-ECMO). Se compararon la morbilidad postoperatoria precoz (necesidad y duración de asistencia ventricular derecha, ventilación mecánica, estancia en cuidados intensivos e insuficiencia renal, entre otras) y la supervivencia hasta los tres años, censurando a los trasplantados con anterioridad a cumplir dicho seguimiento. La clave metodológica reside en el análisis de supervivencia condicional (landmark) a los 30, 90 y 180 días y en un modelo de riesgos proporcionales de Cox que, al incorporar una interacción entre el tiempo y el uso del soporte, separa el riesgo de la fase precoz (los primeros 90 días) del de la fase tardía, ajustando por la puntuación EUROMACS-RHF y la intubación preoperatoria.

El primer hallazgo es que ambos grupos no eran comparables de partida: los que habían recibido SCMt estaban claramente más graves, con perfiles INTERMACS de mayor riesgo, una puntuación EUROMACS-RHF más alta (5,8 frente a 4,8; p = 0,001) y un compromiso hemodinámico más marcado. Esa mayor gravedad se tradujo en más morbilidad precoz tras el implante: necesitaban con más frecuencia una asistencia ventricular derecha (53% frente a 32%; p = 0,003) y estuvieron más días con ventilación mecánica (mediana de 7 frente a 2 días; p = 0,04) e ingresados en cuidados intensivos (15 frente a 9 días; p = 0,04). En cuanto a la supervivencia, el grupo con SCMt presentó una mortalidad significativamente mayor en la fase inicial (a los 30 días, al año y a los dos años), pero esa diferencia dejaba de ser significativa a los tres años (68% frente al 76%; p = 0,14). La clave llegó con el análisis condicional: una vez superados los primeros 30, 90 o 180 días, las curvas de ambos grupos se volvían prácticamente superponibles (p = 0,71, 0,85 y 0,63, respectivamente). En la misma línea, el modelo de Cox con interacción temporal mostró que el SCMt se asociaba a un riesgo de muerte enormemente elevado durante los primeros 90 días, pero sin ningún efecto independiente sobre la mortalidad más allá de ese periodo. Los autores concluyen que, en los receptores de DAVI con DVD, el SCMt preoperatorio identifica a los pacientes con mayor riesgo perioperatorio precoz, pero no implica un riesgo de mortalidad a largo plazo entre los supervivientes condicionales. De ahí, subrayan la importancia de diferenciar el riesgo procedimental temprano del pronóstico a largo plazo y advierten contra la interpretación del SCMt como prueba de futilidad del DAVI.

COMENTARIO:

La principal aportación de este trabajo no está tanto en lo que mide como en cómo lo mide. Que los pacientes con DVD que llegan al implante de DAVI con SCMt previo tienen peor supervivencia es algo que los registros repiten desde hace años; lo verdaderamente útil aquí es el análisis de supervivencia condicional, que permite separar dos cosas que suelen confundirse: el riesgo de morir durante la fase perioperatoria y el de morir a largo plazo. Al demostrar que, superados los primeros meses, el pronóstico de quienes necesitaron SCMt es indistinguible del de quienes no lo necesitaron, los autores desmontan una inferencia muy arraigada (“SCMt previo igual a mal pronóstico”) y la reformulan en sus términos correctos: el SCMt marca gravedad, no futilidad. Esta distinción, aparentemente sutil, tiene consecuencias directas sobre a quién aceptamos como candidato a DAVI y a quién descartamos.

Ahora bien, conviene precisar qué tipo de soporte se evalúa, porque el título del propio trabajo puede inducir a equívoco. El SCMt de estos pacientes no es un dispositivo dedicado al ventrículo derecho, sino un soporte fundamentalmente izquierdo o sistémico: BCIAo, Impella CP o 5.5 y VA-ECMO. El ventrículo derecho no se asiste de forma directa, sino que se beneficia de manera indirecta al descargar el ventrículo izquierdo, reducir la PCP y mejorar así el acoplamiento entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar. El matiz no es menor: el estudio muestra que estabilizar globalmente con un SCMt al paciente que asocia DVD antes del implante de DAVI no compromete su pronóstico a largo plazo, pero esto no debe confundirse con una recomendación sobre el soporte específico del ventrículo derecho, cuya indicación, momento y dispositivo siguen sin resolverse.

Como toda evidencia retrospectiva, debe interpretarse con cautela. El diseño lleva implícito un sesgo de selección difícil de eludir: los pacientes tan graves que ni siquiera llegan al implante de DAVI no se contabilizan, de modo que el buen pronóstico a largo plazo de los supervivientes refleja, en parte, a quienes se decidió operar. A ello se suman una muestra reducida y un número escaso de muertes, que resta precisión a las estimaciones y obliga a limitar las variables del análisis, de modo que no puede descartarse por completo la influencia de otros factores no considerados; y la heterogeneidad de las tres modalidades de soporte, agrupadas bajo una misma etiqueta pese a tener perfiles muy distintos. Ninguna de estas limitaciones invalida el mensaje, pero sí obligan a tomarlo como una hipótesis sólida y bien argumentada más que como una prueba definitiva.

¿En qué nos cambia todo esto? Sobre todo, en la actitud ante el paciente grave con DVD. El trabajo respalda que la necesidad de SCMt preoperatorio, por sí sola, no debería excluir a un candidato a DAVI con esas características ni justificar demoras en su derivación, sino más bien activar una vigilancia perioperatoria estrecha y una planificación anticipada del soporte cuando se prevea necesario. Quedan preguntas abiertas de calado: ¿a qué paciente conviene apoyar?, ¿con qué dispositivo y en qué momento?, ¿con qué marcadores predictores más finos que los clásicos guiarnos? o ¿como influye en su función la deformación miocárdica del ventrículo derecho?; que solo estudios prospectivos podrán responder. Pero, entretanto, este trabajo nos ayuda a mirar el SCMt preoperatorio con otros ojos: no como la marca de una batalla perdida de antemano, sino como el puente que permite a un paciente crítico llegar en las mejores condiciones a una terapia que puede prolongarle la vida.

REFERENCIA:

Crespo-Diaz R, Hryniewicz K, Samara M, Eckman P, Sun B, Rosenbaum AN, et al. Temporary mechanical circulatory support in left ventricular assist device candidates with right ventricular dysfunction: Acuity without long-term futility. J Heart Lung Transplant. 2026. doi: 10.1016/j.healun.2026.02.1683.