Impacto de la desproporción prótesis-paciente en la población asiática tras implante transcatéter de válvula aórtica

Artículo en el que se analiza por primera vez la incidencia de mismatch prótesis-paciente y su repercusión clínica a medio plazo en una cohorte de pacientes asiáticos sometidos a implante transcatéter de válvula aórtica.

Las indicaciones de implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) siguen expandiéndose a gran velocidad en pacientes con un menor riesgo quirúrgico y una expectativa de vida más prolongada, por lo que, precisamente en este grupo de pacientes, la hemodinámica valvular recobra mayor relevancia y vuelve a estar en el punto de mira.

La condición de desproporción prótesis-paciente (DPP) sobreviene en los casos en los que el área de orificio efectivo (AOE) de la prótesis en demasiado pequeño en relación con el área de superficie corporal (ASC) del paciente. Los efectos adversos de la DPP tras la cirugía de sustitución aórtica (SVA) han sido ampliamente estudiados e incluso confirmados en un reciente metaanálisis, generando un incremento significativo de la mortalidad del 34%. El MPP tras TAVI ha sido menos estudiado y los resultados, a su vez, son menos consistentes. El registro de TAVI de la STS/ACC en 2018 objetivó un 12% de DPP severa, asociándolo a un incremento de la mortalidad al año y de las rehospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.  Es sabido que la población asiática tiene un diámetro del anillo aórtico significativamente menor que el de la población europea, pero actualmente existe desconocimiento de la incidencia de DPP tras TAVI y su impacto clínico en la población asiática.

El propósito de este estudio fue valorar el EOA tras TAVI usando los métodos estandarizados de valoración y el impacto clínico de la DPP a medio plazo tras TAVI con las válvulas autoexpandibles CoreValve® o Evolut R® de Medtronic® en la población asiática.

En 201 pacientes consecutivos que se sometieron a la implantación de TAVI, se evaluó la incidencia de DPP a los 30 días, definido por AOE indexada como severa (menos de 0,65 cm2/m2) o moderada (0,65 a 0,85 cm2/m2). Se utilizaron modelos de regresión lineal múltiple para examinar los predictores de DPP, así como mortalidad y rehospitalización por insuficiencia cardíaca en el seguimiento a medio plazo. Se observó DPP moderada y severa tras el implante de TAVI con válvulas autoexpandibles en 37 pacientes (18.4%) y 3 pacientes (1.5%), respectivamente. Estos 40 pacientes se incluyeron en el grupo DPP. Los predictores de DPP incluyeron sexo femenino, mayor ASC y fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo reducida. Con un seguimiento a medio plazo (mediana de 30,4 meses; rango intercuartílico 17-57,8 meses), los pacientes con DPP tenían un mayor riesgo de muerte por cualquier causa (HR 1,95, IC95% 1,08-3,53; p = 0,027), mortalidad cardiovascular (HR 3,38, IC95% 1,04-10,99; p = 0,043) y rehospitalización por insuficiencia cardíaca (HR 2,40; IC95 % 1,11-5,17; p = 0,025).

Los autores concluyen que la DPP se asocia con una mayor mortalidad y tasa de rehospitalización por insuficiencia cardíaca en la población asiática a medio plazo.

Comentario

Este artículo, a pesar de ser un estudio retrospectivo, adquiere relevancia no sólo por demostrar un peor resultado clínico en el grupo de pacientes con MPP tras TAVI, sino también porque lo hace por primera vez en una población asiática y con un seguimiento medio a más largo plazo que los estudios previos (30.4 meses). Aquellos pacientes con una mayor ASC, una FE reducida y un gradiente transvalvular elevado tuvieron mayor probabilidad de presentar DPP. Es destacable como una vez pasado el primer año tras TAVI, el impacto clínico de la DPP no tiene ya repercusión clínica sobre estos pacientes, remarcando que la repecusión de esta entidad es relativamente precoz tras el implante.

Múltiples estudios y metaanálisis han demostrado una alta incidencia de DPP tras SVA quirúrgica con un incremento de la mortalidad del 30%. El registro de TAVI de la STS/ACC con más de 60.000 pacientes encontró una incidencia de DPP moderada y severa del 37%, cifra notablemente más elevada que la encontrada en este estudio de Chen y cols. Este estudio demuestra que la DPP tiene un gran impacto clínico (mortalidad y rehospitalizaciones) en una cohorte de pacientes sometidos a TAVI con una media edad de 80 años, por lo que uno puede imaginar el impacto que esta DPP podría tener en pacientes 10-20 años más jóvenes.

Nosotros, como cirujanos, tenemos al alcance reducir el riesgo de DPP calculando el AOE esperada de una prótesis utilizando diferentes tablas y/o aplicaciones disponibles y eligiendo el tipo y tamaño de prótesis más adecuado en función del paciente. Aunque estas tablas de AOE generadas por la industria, no son perfectas ni están exentas de críticas, pueden ser una herramienta indispensable para reducir la incidencia de DPP en ciertos subgrupos de pacientes. Con la evidencia disponible hasta ahora, gracias a estudios como el de Chen y cols., existe una necesidad clara y sin excusa del desarrollo de tablas similares para el correcto uso de las prótesis utilizadas en el TAVI. Cualquier profesional implicado en el implante de TAVI debería tener este tipo de información, sobre todo, si tenemos en cuenta que existen ensayos clínicos en marcha de implante de TAVI en pacientes más jóvenes y con riesgo quirúrgico bajo.

Ha llegado el momento en el que los equipos multidisciplinares, en especial si hablamos de pacientes jóvenes, deban tener en cuenta para la toma de decisiones de manejo de los pacientes el AOE esperada post-procedimiento en función del tipo y tamaño de la prótesis implantada, entre otros factores que condicionarán el pronóstico evolutivo a largo plazo. De esta forma, dependiendo de cada caso individualizado, se deberá valorar escrupulosamente las opciones de implante de TAVI y prótesis quirúrgicas, tipo y tamaño de las mismas (incluyendo las prótesis mecánicas que son menos propensas a desarrollar DPP) e incluso la necesidad de realizar una técnica quirúrgica de aumento de raíz de aorta (tipo Nicks o Manouguian).

Referencia:

Chen YH, Chang HH, Kuo CC, Leu HB, Lin SM. Impact of Prosthesis-Patient Mismatch After Transcatheter Aortic Valve Replacement in Asian Patients. Ann Thorac Surg. 2022 Nov;114(5):1612-1619. doi: 10.1016/j.athoracsur.2021.09.016.

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