La disección aórtica aguda tipo A (DAA tipo A) es una de las patologías más desafiantes en cirugía cardiovascular.  La necesidad de realizar una revascularización coronaria (CABG) concomitante puede surgir en diferentes escenarios como son el compromiso de los ostia coronarios por la disección, la presencia de enfermedad coronaria previa o por complicaciones durante la reconstrucción de la raíz.

La realización de un bypass coronario adicional en el contexto de una cirugía ya compleja puede aumentar los tiempos quirúrgicos, la duración de la circulación extracorpórea y, potencialmente, el riesgo perioperatorio. Sin embargo, la evidencia disponible sobre el impacto real de este procedimiento concomitante es limitada. En este contexto, el objetivo del estudio fue evaluar los resultados clínicos de los pacientes sometidos a reparación de DAA tipo A con revascularización coronaria asociada e identificar factores de riesgo relacionados con la necesidad de realizar CABG.

El estudio analizado se basa en datos procedentes del ERTAAD, un registro multicéntrico que incluye pacientes intervenidos por disección aórtica aguda tipo A en múltiples centros europeos. Se analizaron 3633 pacientes sometidos intervención quirúrgica por DAA tipo A desde enero del 2005 a marzo del 2021, de los cuales 292 pacientes (8,04%) requirieron revascularización coronaria concomitante.

Los autores emplearon diferentes modelos estadísticos para el análisis de los datos, incluyendo regresión logística multivariable, regresión logística LASSO y bootstrapping, con el objetivo de identificar predictores de mortalidad hospitalaria y factores asociados a la necesidad de realizar cirugía coronaria concomitante.

Del total de pacientes analizados sometidos a intervención quirúrgica por DAA tipo A, el 8,04% (n = 292) requirió de una revascularización coronaria concomitante durante el procedimiento.

Los pacientes sometidos a cirugía coronaria mostraron una probabilidad 2,52 veces mayor de mortalidad intrahospitalaria (33% mortalidad pacientes sometidos a revascularización coronaria (CABG) vs. 16% de mortalidad de los pacientes que no se sometieron a CABG (p ajustada < 0,001)).

Dentro de los factores de riesgo independiente de mortalidad intrahospitalaria identificados en el análisis multivariable se encontraron la necesidad de ventilación mecánica invasiva preoperatoria, la necesidad de cirugía coronaria concomitante, los procedimientos urgentes, la presencia de malperfusión periférica, el año de realización del procedimiento y la presencia de fracaso renal.

El análisis multivariable identificó diferentes factores predictores independientes de la necesidad de realizar CABG concomitante. Entre ellos destacaron la presencia de síndromes genéticos, insuficiencia mitral significativa, o la afectación de la raíz aórtica, especialmente cuando se ve implicado el seno no coronariano o el seno coronariano derecho. Sin embargo, en un subanálisis posterior que incluyó variables intraoperatorias, el reemplazo de la raíz aórtica no predijo la necesidad de revascularización coronaria concomitante (p = 0,11).

Tras el alta, el análisis de la supervivencia a 1, 5 y 10 años mostró diferencias significativas entre ambos grupos (92,2%, 81,6% y 63,7% frente a 85,8%, 74,4% y 56,5%, respectivamente; p = 0,012; razón de riesgo = 1,42).

Los autores concluyeron que la necesidad de revascularización coronaria durante la cirugía de DAA tipo A identifica a un subgrupo de pacientes con mayor complejidad anatómica y peor pronóstico, lo que se traduce en un incremento del riesgo de mortalidad perioperatoria.

COMENTARIO:

La afectación coronaria en el contexto de la disección aórtica aguda tipo A representa un desafío quirúrgico significativo. En estos pacientes, el cirujano debe abordar simultáneamente una patología potencialmente letal y garantizar una adecuada perfusión miocárdica, lo que en ocasiones requiere la realización de bypass coronarios adicionales.

El estudio de Dell’Aquila et al. aporta información relevante sobre este escenario clínico al analizar una cohorte amplia procedente de un registro europeo multicéntrico. Uno de los hallazgos más relevantes es que aproximadamente uno de cada doce pacientes sometidos a cirugía por DAA tipo A requiere revascularización coronaria concomitante, lo que refleja la frecuencia no despreciable de esta situación en la práctica clínica.

Los resultados muestran que la realización de CABG se asocia a una mayor mortalidad hospitalaria y a largo plazo. Sin embargo, es importante considerar que esta asociación probablemente refleja la mayor gravedad clínica y complejidad anatómica de estos pacientes, más que el impacto directo del procedimiento de revascularización en sí mismo. En muchos casos, la necesidad de CABG está relacionada con la presencia de malperfusión coronaria o con la extensión de la disección hacia los ostia coronarios, condiciones que por sí mismas, como otras formas de malperfusión asociadas a la disección aórtica, implican un peor pronóstico.

Otro aspecto relevante del estudio es la identificación de factores anatómicos asociados a la necesidad de revascularización, lo que puede ayudar a mejorar la planificación quirúrgica y la estratificación del riesgo preoperatorio. La información proporcionada por registros multicéntricos como ERTAAD resulta especialmente valiosa para comprender mejor la heterogeneidad clínica de la disección aórtica tipo A.

Entre las limitaciones del estudio destaca su naturaleza observacional y retrospectiva, lo que puede introducir sesgos de selección y limitar la capacidad para establecer relaciones causales. Además, la indicación y la técnica de revascularización coronaria pueden variar entre centros, lo que añade cierto grado de heterogeneidad a los resultados.

A pesar de estas limitaciones, el trabajo contribuye de manera significativa a la comprensión del impacto clínico de la revascularización coronaria concomitante en la cirugía de disección aórtica tipo A. Sus resultados refuerzan la importancia de una evaluación anatómica detallada y una estrategia quirúrgica individualizada, especialmente en pacientes con sospecha de compromiso coronario.

REFERENCIA:

Dell’Aquila AM, Georgevici AI, Wisniewski K, Szabó G, Onorati F, Demal T, et al. Risk Profile and Outcomes of Patients Requiring Coronary Revascularization as Concomitant Procedure to Repair of Type A Aortic Dissection. Ann Thorac Surg. 2026 Feb;121(2):329-336. doi: 10.1016/j.athoracsur.2025.09.038.