La cirugía, a menudo urgente, de los pacientes con disección aórtica tipo I, es una intervención compleja y con una mortalidad considerable, con resultados cada vez más prometedores en centros de experiencia.

Siempre se ha enfatizado en la necesidad primordial de garantizar resultados satisfactorios en la fase aguda del procedimiento, es decir, disminuir la mortalidad intra y perioperatoria.

En la comunidad quirúrgica, aún es motivo de controversia si decantarse por una aproximación más conservadora, técnicamente más fácil y reproducible (hemiarco) frente a una cirugía más agresiva y técnicamente más compleja (reemplazo del arco aórtico con o sin trompa de elefante). La evidencia existente muestra resultados variables cuando se comparan el hemiarco frente al remplazo total del arco aórtico planteando dudas sobre si existen beneficios en la supervivencia a largo plazo en pacientes sometidos a una cirugía más extensa.

Las sociedades quirúrgicas (EACTS/STS) han hecho un esfuerzo extraordinario a través de las ultimas guías de práctica clínica sobre patología aórtica, tratando de simplificar la toma de decisiones en un contexto complejo y sobre una patología francamente heterogénea y muy paciente–específica.

Con la mejoría de la mortalidad quirúrgica, muchos pacientes han sobrevivido al periodo agudo de la disección, con el subsecuente desarrollo de la historia natural de estos supervivientes. Es ampliamente conocido el remodelado adverso de la aorta en los pacientes con disección residual y su asociación con eventos aórticos desfavorables (degeneración aneurismática de la aorta, rotura aórtica, necesidad de re-intervención aórtica, etc).

Con el advenimiento de la técnica FET (frozen elephant trunk) y su cada vez más amplia adopción, se ha observado una remodelado aórtico favorable de la luz falsa residual sugiriendo potenciales mejores resultados de cara al medio-largo plazo.

Este estudio pretende comparar los resultados a nivel de remodelado aórtico con las diferentes estrategias quirúrgicas empleadas haciendo especial énfasis en las técnicas que utilizan la trompa de elefante. Y es que, en cirugía cardiaca, como en la vida, a veces menos, es más. En otras, lo mejor es enemigo de lo bueno. Y en las últimas, cuanto más azúcar, más dulce. Encontrar el punto justo del gesto quirúrgico para cada paciente es un verdadero arte. Y todavía es más difícil en escenarios de tanto riesgo vital como la disección aórtica tipo I.

Para responder a esta cuestión, analizamos un estudio retrospectivo de un único centro en Seúl, Corea, en el cual se han revisado pacientes intervenidos por disección aórtica tipo I desde enero de 2004 hasta junio de 2022. Se incluyeron 327 pacientes. Los pacientes fueron categorizados en 4 grupos según la técnica quirúrgica empleada: no remplazo del arco aórtico, remplazo de arco aórtico convencional (sin trompa de elefante), remplazo de arco aórtico con trompa de elefante clásica (CET) y remplazo del arco aórtico con trompa de elefante congelada (FET). El objetivo primario a analizar fue el remodelado positivo de la luz falsa residual y los eventos aórticos secundarios.

El remodelado de la falsa luz fue analizado con TAC realizando mediciones de la aorta torácica descendente a nivel del tronco de la arteria pulmonar y a nivel de la novena vértebra torácica. La trombosis de la falsa luz fue definida como ausencia de contraste en la luz falsa en la fase arterial y en la fase tardía de 3 minutos. La regresión de la luz falsa fue definida como la desaparición de la misma en TAC subsiguientes o cuando la trombosis de la falsa luz tenía un grosor de menos de 5mm. Se realizaron angioTACs durante la primera semana del postoperatorio y a los 6 y 12 meses y posteriormente de forma anual. Como objetivo secundario se evaluaron los resultados postoperatorios en fase aguda: mortalidad a 30 días, mortalidad hospitalaria, tiempo de intubación, tiempo de ingreso hospitalario y complicaciones tempranas.

En una cohorte de 327 pacientes con disección tipo I, los grupos fueron comparables salvo por mayor inestabilidad (PCR/ECMO) y puertas de entrada proximales en el grupo de no remplazo de arco, mientras que los grupos con remplazo de arco convencional + trompa de elefante clásica (CET) y FET presentaban más datos de malperfusión y mayor afectación distal (hasta 58% de puertas de entrada en aorta descendente en el grupo de FET). La cirugía con remplazo del arco aórtico implicó mayor tiempo de parada circulatoria (65 min, 20 min más que en el grupo sin remplazo, sin diferencias entre los grupos de CET y FET.) No hubo diferencias relevantes en complicaciones mayores ni mortalidad precoz, aunque la parálisis de cuerda vocal fue más frecuente en el grupo con remplazo de arco convencional y CET (p < 0,001), sin casos de isquemia medular.

En el seguimiento (46 meses), el grupo de trompa de elefante (CET/FET) se asoció a mayor trombosis y regresión del falso lumen tanto en aorta descendente proximal como distal. El FET logró trombosis más precoz (75% a 8 meses vs. 14 meses con CET), pero sin diferencias en el resultado final tras ajuste estadístico. Los eventos aórticos proximales fueron menores con CET y FET frente a estrategias sin trompa de elefante (p = 0,010), sin diferencias en eventos en la aorta distal ni en la supervivencia global.

En conjunto, el beneficio clave es el mejor remodelado aórtico con ET, siendo CET y FET equivalentes a medio plazo.

COMENTARIO:

Este estudio demuestra dos hallazgos principales: primero, que la técnica de elephant trunk (ET), tanto con CET como con FET, se asocia a un remodelado aórtico significativamente más favorable que la cirugía convencional. Segundo, y de forma destacada, que la trompa de elefante clásica (CET) alcanza resultados de remodelado comparables a la trompa de elefante congelada (FET), pese a que este último consigue una trombosis del falso lumen más rápida y consistente, favoreciendo la estabilización precoz de la aorta. Este efecto se explica porque ambas técnicas eliminan las principales puertas de entrada y reducen nuevas entradas distales, facilitando la trombosis del falso lumen.

Sin embargo, el FET presenta desventajas relevantes, como el riesgo de isquemia medular (hasta 6,5%), especialmente en pacientes con arterias intercostales dependientes del falso lumen, y complicaciones como las nuevas entradas distales inducidas por stent (stent graft-induced new entry o SINE, en torno al 12,7%).

Por otro lado, aunque la trompa de elefante clásica podría generar dudas sobre una menor expansión del lumen verdadero, este estudio confirma su eficacia a medio plazo. En conjunto, cualquier procedimiento de trompa de elefante reduce la necesidad de reintervención, aunque esta sigue siendo frecuente, y la cirugía abierta continúa siendo la opción más definitiva. Así, el CET se posiciona como una alternativa válida al FET, especialmente en pacientes con alto riesgo neurológico, anatomía compleja o limitaciones de recursos.

Resulta evidente pues que en una patología tan compleja y polimorfa el éxito radica en individualizar la estrategia según la presentación clínica, riesgo, recursos y experiencia del grupo quirúrgico. En lo posible en pacientes jóvenes, con posibles aortopatías genéticas y en pacientes con signos clínicos de malperfusión, el infratratar la aorta distal podría condicionar el pronóstico a medio-largo plazo.

REFERENCIA:

Park YK, Chang HW, Park KH, Jung JC, Lee JH, Kim JS. Impact of the Elephant Trunk on Distal Remodelling After Surgery for Acute Type I Aortic Dissection. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg. 2026 Feb 5;41(2):ivag023. doi: 10.1093/icvts/ivag023.