El reemplazo transcatéter de válvula aórtica (TAVR) se ha consagrado como una opción segura y mínimamente invasiva frente al reemplazo valvular quirúrgico, y su indicación se ha expandido para abarcar pacientes más jóvenes y con menor riesgo quirúrgico. La aparición de trastornos de la conducción cardiaca son una de las complicaciones más frecuentes de este procedimiento incluso con válvulas de última generación, siendo influenciado además por las características anatómicas del paciente y la experiencia del centro; manteniéndose el manejo de dichos trastornos de la conducción eléctrica en debate y representando un desafío, más aún en ausencia de bloqueo de alto grado o aurículo-ventricular completo.

Se realizó un subanálisis del estudio PROMOTE (PRospective Application of a Pre-Specifed Scientific Expert Panel AlgOrithm for the Management of COnduction Disturbances Following Transcatheter Aortic Valve Replacement), un estudio prospectivo multicéntrico que incluyó 2110 pacientes sin marcapasos previo sometidos a TAVR, considerándose el implante de marcapasos permanente profiláctico en caso de alargamiento del QRS con cambios activos en el electrocardiograma (prolongación del intervalo PR o QRS mayor ó igual a 20 ms durante 2 días consecutivos), o de instalación persistente asociado a QRS >150 ms o PR >240 ms, o en caso de un estudio electrofisiológico con medición del intervalo His-Ventrículo (HV) mayor o igual a 70ms, tomando en cuenta las recomendaciones de un panel multidisciplinario de expertos publicadas en 2019.

El objetivo del estudio fue evaluar la incidencia y el impacto clínico del implante de marcapasos permanente posterior al TAVR.

Los pacientes portadores de marcapasos definitivo previamente, fallecidos durante el procedimiento o que requirieron conversión a cirugía cardiaca abierta fueron excluidos.

A los pacientes incluidos se les monitorizó con electrocardiograma (ECG) continuo durante el TAVR, y al finalizar el procedimiento se realizó un nuevo ECG para determinar la presencia de trastornos de la conducción eléctrica.

Dentro de los resultados se incluyeron 329 pacientes con implante de marcapasos permanente post TAVR, de los cuales el 24,3% tenía indicación profiláctica, siendo la principal indicación (90%) la nueva aparición de bloqueo de rama izquierda persistente con QRS >150 ms y/o PR >240 ms, asociándose a bloqueo AV de 1° en el 74% de los casos; mientras que 8 (10%) de los pacientes tenían ya alteraciones preexistentes del QRS (2 bloqueo de rama derecha y 6 bloqueo de rama izquierda con un QRS basal de >130ms), y presentaron nueva aparición de bloqueo AV de 1° (n = 5); o lo tenían de base, con alargamiento progresivo del intervalo PR (n = 2) con QRS estable después del procedimiento. Solo 1 paciente tuvo nueva aparición de bloqueo AV de 1° con bloqueo de rama izquierda de base con alargamiento persistente del QRS >20ms después del TAVR.

Los cambios electrocardiográficos que condujeron al implante de marcapasos profiláctico permanente se distribuyeron así: bloqueo de rama (derecha o izquierda con QRS >150ms) y bloqueo AV 1° con intervalo PR >240ms (30%), bloqueo de rama izquierda con QRS >150ms e intervalo PR >240ms (35%), intervalo PR >240ms y bloqueo de rama izquierda con QRS >150ms (32,5%), intervalo PR >240ms y nueva aparición de bloqueo de rama izquierda con QRS >150ms (2,5%).

Dentro de los pacientes con nueva aparición de bloqueo de rama izquierda con QRS >150ms (n = 41) un 39% recibieron implante de marcapasos profiláctico permanente después de un estudio electrofisiológico.

El tiempo hasta el implante de un marcapasos definitivo fue mayor en el grupo profiláctico (6 vs. 4 días; p < 0,001).

Los resultados clínicos a 30 días fueron similares en el grupo de implante profiláctico y no profiláctico, pero la tasa media de porcentaje de estimulación ventricular fue significativamente menor en el grupo de implante profiláctico (2% vs. 73%; p < 0,001), con una alta tasa de pacientes con porcentaje de estimulación ventricular <1% (42,6% vs. 14,5%; p < 0,001). La edad media de los pacientes fue de 81 ± 7 años, con 34% de mujeres, y un puntaje medio de riesgo de mortalidad predicho por la Society of Thoracic Surgeons de 4,0 ± 2,8%.

A pesar del uso de sistemas valvulares transcatéter de última generación, 1 de cada 10 pacientes sometidos a una TAVR requiere implante de marcapasos permanente después del procedimiento. El implante de marcapasos permanente profiláctico después de un estudio electrofisiológico positivo (Intervalo HV mayor ó igual a 70 ms) no mostró impacto en la carga de estimulación al seguimiento (media: 2% vs. 1,9% en pacientes sin estudio electrofisiológico; p = 0,585).

COMENTARIO:

La intención de validar el algoritmo propuesto por el panel de expertos en 2019 frente a los trastornos de conducción posteriores al TAVR a través del estudio PROMOTE permitió en el subanálisis depurar el efecto clínico real del implante profiláctico de un marcapasos permanente en ese contexto.

El manejo de pacientes con cambios electrocardiográficos post TAVR principalmente con bloqueo de alto grado o bloqueo completo es un reto. En las actuales guías de la Sociedad Europea de Cardiología se sugiere monitorización ambulatoria o estudio electrofisiológico en pacientes con nueva aparición de bloqueo de rama izquierda con QRS mayor ó igual a 150ms o intervalo PR mayor ó igual a 240ms después de un TAVR (indicación IIa). El estudio electrofisiológico debe realizarse en un intervalo mayor ó igual a 3 días después del procedimiento considerándose el punto de corte del intervalo HV para implante de marcapasos permanente mayor ó igual a 70ms (indicación IIb).

Alrededor de 1/4 de los pacientes a quienes se les implantó un marcapasos permanente post TAVR tenían indicación profiláctica. Sin embargo, los resultados clínicos similares y la carga muy baja de estimulación a 30 días en el implante profiláctico cuestionan su realización sistemática de manera profiláctica post TAVR.

Inclusive, más del 35% de los pacientes pacientes que recibieron implante profiláctico tuvieron <10% de estimulación durante el primer año post TAVR, subrayándose que el bloqueo de rama derecha aislado pre TAVR no puede considerarse un factor suficientemente específico para predecir requerimiento de marcapasos crónicamente.

En efecto, la aparición de bloqueo de rama izquierda persistente después de una TAVR estuvo independientemente asociado a incremento de muerte súbita cardiaca durante el seguimiento, especialmente en casos donde la duración del QRS fue mayor de 160ms, sugiriendo que el implante profiláctico de un marcapasos permanente podría ser considerado para evitar la muerte súbita en esos casos particularmente, y que la indicación debe individualizarse según el riesgo y los hallazgos electrocardiográficos.

REFERENCIA:

Fischer Q, Nombela-Franco L, Muntané-Carol G, Veiga G, Regueiro A, Nazif T, et al. Prophylactic Permanent Pacemaker Implantation After Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Clin Electrophysiol. 2025 Nov;11(11):2484-2492. doi: 10.1016/j.jacep.2025.07.028.