El tratamiento estándar de la insuficiencia mitral (IM) degenerativa es la cirugía de reparación valvular, la cual se puede realizar a través de esternotomía media o accesos mínimamente invasivos. Recientemente, se ha introducido el concepto de cirugía cardíaca microinvasiva, en la cual se trata de realizar técnicas análogas a las de una cirugía convencional, pero con abordajes de menor tamaño y con el corazón latiendo sin necesidad de circulación extracorpórea. En este contexto, el implante de neocuerdas por vía transapical (NC) representa un ejemplo de cirugía cardíaca microinvasiva planteándose como una opción para la IM degenerativa, mediante el dispositivo NeoChord DS 1000® (NeoChord Inc.) aprobado con la marca CE desde 2012 y todavía pendiente de aprobación por la FDA. Actualmente, existen 2 dispositivos disponibles comercialmente para este tipo de abordaje: el de NeoChord DS 1000® y el de Harpoon® (Edwards Lifesciences®), los dos con resultados prometedores, pero sin prácticamente datos de sus resultados a medio plazo. Este estudio trata precisamente de evaluar los resultados clínicos y ecocardiográficos de pacientes tratados con NC a 5 años.
En este estudio se incluyeron todos los pacientes sometidos a NC en el servicio de cirugía cardíaca de la Universidad de Padua desde noviembre de 2013 hasta marzo de 2016. Las indicaciones para el procedimiento fueron IM severa degenerativa sintomática por prolapso/flail de alguno de los velos. Los pacientes se clasificaron en función de si tenían anatomía favorable (AF: prolapso aislado de P2 sin dilatación anular) o anatomía desfavorable (AD: otro tipo de mecanismos de insuficiencia mitral) en base a la extensión y a la severidad de la enfermedad de la válvula mitral desde el punto de vista de la reparación con la técnica de NC por vía transapical. A todos los pacientes se les realizaron estudios clínicos y ecocardiográficos durante el seguimiento a 1, 3, 6 y 12 meses, y luego anualmente. Los datos fueron prospectivamente recogidos y analizados retrospectivamente. Los resultados se basaron en las guías del Consorcio de Investigación Académica de la Válvula Mitral. Se incluyeron en el análisis 100 pacientes intervenidos de manera consecutiva (AF: 81%; AD: 19%). La edad media fue de 66 años y el EuroSCORE II medio fue de 1,4%. El éxito técnico y procedimental fue del 98% y 94%, respectivamente. La mortalidad a los 30 días fue del 2%. El éxito de la reparación fue del 94 %, 92 % y 78%, a 30 días, 1 año y 5 años, respectivamente. La mediana de seguimiento fue de 5,1 años. A los 5 años, la supervivencia global fue del 83% sin diferencias entre los pacientes con AF y AD. La incidencia acumulada de recurrencia de IM severa a los 5 años fue del 14 % en pacientes con AF y el 63% en pacientes con AD (p < 0,001). Los pacientes con AF en comparación con AD tuvieron una menor incidencia de reintervención (14,7% vs. 43,4%; p < 0,001).
Los autores concluyeron que el implante de NC por vía transapical podría representar una opción aceptable en pacientes con enfermedad degenerativa de la válvula mitral y AF.
COMENTARIO:
La cirugía de reparación mitral en la IM degenerativa está considerada la técnica más exitosa de las intervenciones cardíacas de cardiopatías adquiridas de adulto. Según los datos más recientes de la STS, la mortalidad media a los 30 días es sólo del 0,4%, y el 75% de los pacientes tienen un riesgo de mortalidad predictiva menor del 1,2%. De hecho, se trata de uno de los pocos procedimientos de cirugía cardiaca “curativos” en el que, con reparación exitosa, la supervivencia es igual a la de la población general con su misma edad y comorbilidades. Por otro lado, el porcentaje de profesionales realizándola sigue en ascenso, llegando a ser en más del 80% de los casos la primera opción de abordaje de la insuficiencia mitral, y en centros de excelencia la libertad de reoperación a los 10 años es del 99,7%. Sin embargo, los resultados de los centros de referencia son diferentes de los de la vida real, como nos lo demuestran datos extraídos de la STS, en los que el 27% de todos los recambios valvulares mitrales fueron precedidos de un intento sin éxito de reparación mitral. Así, el éxito de la reparación mitral fue del 80% (frente al 98% en los centros de referencia) y la incidencia de recurrencia a largo plazo fue relativamente elevada. Dicho de otra manera, los impresionantes resultados de estos centros de excelencia son una anécdota minoritaria y no reflejan el mundo real.
El objetivo lógico de cualquier nueva técnica o procedimiento quirúrgico exitoso debería ser mejorar los resultados actuales, o al menos igualarlos sin comprometer la recuperación del paciente. En este estudio de D´Onofrio et al., se observó una mortalidad del 2% a los 30 días, mientras que a los 5 años el 16,7% de los pacientes requirieron reoperación y el 23,7% presentó recurrencia de la IM severa. Aunque estos resultados son aceptables, todavía no alcanzan los niveles reportados por centros de excelencia para la reparación valvular mitral convencional. No obstante, en comparación con otros grandes registros, los resultados obtenidos ya empiezan a ser comparables. Además, es importante destacar que en los pacientes con AF (por ejemplo, aquellos con prolapso de P2 sin dilatación anular), los resultados fueron realmente buenos, sin diferencias en cuanto a la recurrencia de IM moderada o severa y la necesidad de reoperación, en comparación con los datos de la cirugía convencional analizada en otros grandes registros.
Resulta fácil ser crítico con las nuevas terapias, tal y como ocurrió en los inicios de las primeras TAVI. El abordaje microinvasivo y transcatéter de la IM degenerativa es un concepto complejo con múltiples aristas. Es bien sabido que la mayoría de pacientes con esta patología presentan una dilatación del anillo valvular que, en principio, no se resuelve con técnicas de neocuerdas o de terapia borde-a-borde. Aunque la técnica quirúrgica de reparación de Alfieri sin anuloplastia ha demostrado en general ser poco exitosa y reservarse para casos excepcionales, su versión percutánea ha sido adoptada de forma creciente por el intervencionismo estructural. Incluso en ensayos clínicos aleatorizados como REPAIR MR y PRIMARY, se ha demostrado que es eficaz en pacientes seleccionados, comparándose favorablemente con la reparación mitral quirúrgica.
La clave fundamental que debemos abordar es cómo identificar al candidato ideal para someterse a este procedimiento. Hasta ahora, los datos indican que este debe cumplir con dos criterios importantes: en primer lugar, debe presentar ausencia de dilatación anular, lo cual optimiza la superficie de coaptación conseguida; en segundo lugar, también debe presentar ausencia de dilatación ventricular, ya que, se ha observado un remodelado inverso en algunos pacientes que origina un acortamiento relativo de las NC y, por tanto, puede provocar una recurrencia de la IM. De esta manera, los pacientes ideales para este procedimiento serían aquellos en una fase evolutiva temprana de la valvulopatía mitral, en la que aún no se hubieran producido ninguna de las dos características mencionadas. Otra cuestión relevante es saber qué opciones habría en caso de que fallase el procedimiento inicial, si se podría intentar una nueva reparación quirúrgica (y por qué abordaje) o si se debería optar directamente por una sustitución valvular protésica. Con esta novedosa técnica quirúrgica, no se producen daños significativos en los velos mitrales, ya que solo se implantan neocuerdas de Gore-Tex y no se insertan dispositivos (como en el caso del clip mitral). Por lo tanto, es compatible con otras alternativas, no solo para una nueva reparación o sustitución quirúrgica, sino incluso para una sustitución valvular mitral transcatéter si se requiriese en el futuro.
Las técnicas de neocuerdas percutáneas transapicales están en constante evolución, y actualmente se están desarrollando varios dispositivos nuevos. Es nuestra responsabilidad involucrarnos con esta tecnología para mejorar nuestras habilidades y técnica, evaluar críticamente los resultados exigiendo una calidad y durabilidad de reparación análogas a las de la técnica quirúrgica convencional y optimizar la selección de pacientes mejores candidatos para cada tipo de abordaje. La experiencia con el TAVI ha demostrado que la evolución tecnológica se asocia con una mejora en los resultados clínicos, lo que hace que las NC microinvasivas sean una alternativa potencial en un subgrupo de pacientes cuidadosamente seleccionados. Nunca olvidemos que la gran ventaja del cirujano cardíaco a diferencia de cualquier otro especialista, es que es capaz de ofrecer a cada paciente la estrategia más apropiada según sus características, ya sea mediante cirugía convencional, mínimamente invasiva, microinvasiva y, por qué no, intervencionismo estructural.
REFERENCIA:
D’Onofrio A, Fiocco A, Nadali M, Mastro F, Aruta P, Lorenzoni G, et al.; Padova Neochord Working Group. Outcomes of transapical mitral valve repair with neochordae implantation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022 Apr 9:S0022-5223(22)00387-7. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.02.059.
